Хирургия недостаточности митрального клапана. Эффективность операций при митральной регургитации
В настоящее время широко применяют хирургическое лечение больных с патологией клапанного аппарата, приводящей к развитию дисфункции ЛЖ и СН. Тем не менее пациенты, у которых клапанная дисфункция сформировалась на фоне первичной КМП, вызывают намного больше вопросов при определении тактики их ведения. Следующий раздел описывает влияние и исход пластики или протезирования клапана у пациентов с ДКМП и вторичной митральной регургитацией и/или трикуспидальной регургитацией.
При СН происходит дилатация камер сердца и смещение сосочковых мышц от фиброзного кольца митрального клапана, что приводит к недостаточному закрытию его створок. На фоне этого развивается вторичная MP, которая при ЭхоКГ визуализируется в виде потока с центральным направлением. При этом происходит перерастяжение митрального фиброзного кольца, что еще больше разобщает створки клапана.
Кроме этого, для пациентов с ишемической митральной регургитацией инфаркт сосочковых мышц с последующим их удлинением может привести к увеличению митральной недостаточности и формированию эксцентричной MP. Эта вторичная (функциональная) MP является причиной постоянной перегрузки ЛЖ объемом, что может дополнительно усиливать ремоделирование ЛЖ и ухудшать течение СН.
В исследовании группы пациентов с ФВ ЛЖ 35%, проведенном в Университете штата Мичиган, у 48,6% пациентов была митральная регургитация III/IV степеней, а у 36% — ТР III/IV степеней. Наличие у пациентов MP и ТР одновременно ассоциировалось со сниженной выживаемостью. Клинически СН в течение нескольких лет может протекать стабильно на фоне MP I/II степеней с последующим ухудшением, сопровождающимся увеличением MP. Однако не вполне понятно, всегда ли КМП вызывает ухудшение симптомов и MP или прогрессирование MP усиливает симптоматику.
Показания и временные рамки выполнения хирургической коррекции клапанов у пациентов со вторичной митральной регургитацией и/или ТР не ясны. В 1995 г. Boiling и соавт. предложили аннулопластику с использованием эластичного опорного кольца с целью сохранения функции нативного МК с последующим уменьшением хронической перегрузки ЛЖ объемом и усилением регресса ремоделирования миокарда.
У пациентов с ДКМП и вторичной митральной регургитацией, по данным исследователей Университета штата Мичиган и других центров, в раннем послеоперационном периоде наблюдалась низкая смертность с последующей хорошей 3- и 5-летней выживаемостью. Во многих случаях хирургическая коррекция ассоциируется со значительным уменьшением симптоматики и улучшением качества жизни. Данные, полученные в результате многоцентрового проспективного рандомизированного исследования ACORN, в котором приняли участие пациенты с недостаточностью кровообращения и низкой ФВ ЛЖ 24 ± 9%, демонстрируют низкую послеоперационную летальность: 1,6% в группе пациентов с прогрессирующей СН.
Отсутствие рецидивов митральной регургитацией, возможно, в какой-то мере связано с техникой выполнения хирургической коррекции. В частности, использование полностью жестких и небольших по размеру колец увеличивает продолжительность эффекта. Более того, был разработан такой протез, который уменьшает септолатеральный размер митрального кольца. Предварительные данные показывают, что применение таких протезов эффективно устраняет функциональную MP, способствует регрессу ремоделирования, возвращает ЛЖ форму эллипса и снижает индекс сферичности. Последние рекомендации АСС/АНА 2006 г. содержат показания для пластики МК у таких пациентов (класс IIb). Пациенты со структурными клапанными нарушениями (миксоматозными или ревматическими), с первичной MP и вторичным нарушением функции ЛЖ также являются кандидатами для выполнения операций на клапане (класс IIа).
