Риск аортокоронарного шунтирования. Улучшение функции левого желудочка после АКШ
Согласно данным 2006 г., представленным Society of Thoracic Surgeons (STS), в США прогнозируемая смертность при АКШ у пациента 70 лет без сопутствующих заболеваний, с нормальной ФВ АЖ составляла 0,9%, а у пациента 70 лет без сопутствующей патологии, но с ФВ ЛЖ 20% — 1,6%. Однако современные данные свидетельствуют о том, что при выполнении АКШ пациентам с выраженной левожелудочковой недостаточностью существует увеличенный риск интраоперационной летальности. У пациентов с ФВ ЛЖ от 20 до 39% или < 20% по сравнению с теми, у кого ФВ ЛЖ > 40%, риск периоперационной летальности увеличен в 1,5 и 3,4 раза соответственно. Кроме того, коэффициенты смертности в значительной степени увеличиваются при ФВ ЛЖ < 20% или в случае тяжелой СН (IV ФК NYHA).
Исследования выявили, что для пациентов с клинически выраженной СН показатель периоперационной летальности увеличивается с 2,6 до 8,7%, а среди пациентов > 70 лет с тяжелой СН и несколькими сочетанными заболеваниями смертность составляет > 30%. В исследовании Patch, в которое были включены пациенты с безболевой ишемией миокарда, перенесшие АКШ, периоперационная летальность составила 1,3% в группе пациентов без СН, 4,8% — в группе СН I/II ФК NYHA и 7,4% — в группе СН III/IV ФК NYHA. Важно, что для оценки результатов лечения не исследовали жизнеспособность миокарда. Влияние СН на конечный результат АКШ также оценивали в исследовании SHOCK (Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock).
В этом рандомизированном исследовании сравнивали эффективность лекарственной терапии и хирургической реваскуляризации у пациентов с кардиогенным шоком на фоне инфаркта миокарда. В группе пациентов, перенесших АКШ, смертность в течение 30 сут и 1 года составила 42 и 56% соответственно. Хотя результаты по АКШ в исследовании CABG Patch у пациентов с компенсированной СН были несколько лучше, в исследовании SHOCK в группе AT показатели смертности в течение 30 сут и 1 года в сравнении с группой АКШ были значительно выше (56 и 75% соответственно).
Дополнительными факторами, определяющими риск смерти, являются: пожилой возраст; женский пол; ассоциированные клинические состояния, например сахарный диабет, цереброваскулярная болезнь (ЦВБ), нарушение функции почек, выраженное хроническое заболевание легких; АКШ в анамнезе; необходимость в неотложном выполнении АКШ или клапанного протезирования. Одноцентровые исследования небольших групп выявили, что риск операционной летальности может быть снижен при использовании во время операции внутриаортального баллонного контрпульсатора или при выполнении шунтирования на работающем сердце, однако эти данные пока не получили подтверждения.
Улучшение функции левого желудочка после АКШ
Теоретически, благодаря улучшению кровотока в зонах гипоперфузии миокарда после реваскуляризации, ФВ ЛЖ увеличивается и улучшается клинический исход. Также с уменьшением ишемии увеличивается электрическая стабильность миокарда и снижается риск ВСС. Таким образом, реваскуляризация КА может облегчить течение СН и улучшить прогноз. Тем не менее предполагаемая польза реваскуляризации должна быть соотнесена с риском хирургического вмешательства, который может быть значительным в группе высокого риска периоперационной летальности.
После АКШ отмечается увеличение показателей ФВ ЛЖ в среднем с 8 до 10% после реваскуляризации КА у пациентов с жизнеспособным миокардом. Эти изменения также проявляются в улучшении клинического течения и благоприятных отдаленных исходах болезни. Для сравнения: при отсутствии или при небольших объемах жизнеспособного миокарда даже после АКШ у пациентов может наблюдаться дилатация ЛЖ на фоне прогрессирующего его ремоделирования. Однако при наличии достаточной массы функционирующего миокарда в случае развития выраженной дилатации ЛЖ (КСО > 130 мл) ФВ ЛЖ продолжает снижаться, а долгосрочный прогноз ухудшается.
Как отмечалось ранее, пороговые значения жизнеспособности миокарда, при которых подтверждена эффективность хирургического лечения, не вполне очевидны, однако в различных источниках сообщается о значении ФВ ЛЖ, равном 20 или 25%. Вероятность улучшения локальной и глобальной сократимости ЛЖ после АКШ увеличивается в соответствии с долей пораженного, но жизнеспособного миокарда. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с таллием-201 является наиболее распространенным методом исследования для оценки эффективности реваскуляризации. При выполнении стресс-эхокардиографии (ЭхоКГ с добутамином) и ОФЭКТ с таллием-201 до реваскуляризации и через 3 мес после нее было отмечено возрастание ФВ ЛЖ в покое с 35 до 40% по сравнению с исходным уровнем.
В другом исследовании позитронную эмиссионную томографию проводили 12 пациентам, у которых по данным исследования с таллием-201 диагностировали необратимое поражение ЛЖ. Однако в результате ПЭТ ишемизированный, но жизнеспособный миокард был определен у 10 пациентов, которым была проведена успешная реваскуляризация с последующим значительным увеличением ФВ ЛЖ с 26 до 36%. В исследовании 20 пациентов с наличием необратимых изменений миокарда по данным ОФЭКТ с таллием-201 у 18 были выявлены признаки жизнеспособного миокарда по результатам ПЭТ и через год после выполнения им хирургической реваскуляризации наблюдалось увеличение ФВ ЛЖ с 23 до 39%. Pagano D. и соавт. получили высокую степень корреляции (г = 0,65; Р = 0,0001) между числом жизнеспособных сегментов и изменениями ФВ ЛЖ.
Исследователи выявили значительное увеличение ФВ ЛЖ на фоне реваскуляризации с 23 до 32%. Наибольший прирост сократимости миокарда наблюдали в группе пациентов, которые до операции имели как минимум 8 жизнеспособных сегментов. Результаты наблюдения показывают, что ПЭТ можно применять с целью выявления пациентов, у которых, несмотря на отсутствие перфузии миокарда при ОФЭКТ с таллием-201, хирургическая реваскуляризация может быть эффективной. Таким образом, восстановление функции ЛЖ после реваскуляризации зависит от степени обратимости ишемии миокарда, тяжести левожелудочковой СН, размеров полостей сердца и геометрии сокращений миокарда ЛЖ. Необходимо учитывать возможность дальнейшего увеличения ФВ ЛЖ в отдаленном периоде (через 6 и 12 мес после операции).
