Третий и четвертый тоны сердца при сердечной недостаточности. Хрипы и отеки при сердечной недостаточности
Третий тон сердца служит слабым предиктором ФВ, т.к. отражает прежде всего диастолическую, а не систолическую составляющую. Среди пациентов с СН S3 одинаково распространен как при наличии, так и при отсутствии систолической дисфункции (пороговое значение ФВ 0,50). Самая строгая современная оценка S3 дана Marcus CM. и соавт. в исследовании 100 пациентов, перенесших избирательную катетеризацию сердца при различных ССЗ.
Члены (n = 18) кардиологических научных обществ (К-статистика 0,37, р < 0,001) и представители профессорско-преподавательского состава (n = 26, К-статистика 0,29, р = 0,003) определяли S3 согласно фонокардиографическому контролю лучше, чем врачи-стажеры (n = 102).
Кроме того, при аускультации третий тон сердца (S3) членами кардиологических научных обществ и врачами из профессорско-преподавательского состава S3 служил предиктором увеличения конечного диастолического давления (КДД) (> 15 мм рт. ст.) ЛЖ и В-типа натрийуретического пептида (>100 иг/мл), а также снижения систолической функции ЛЖ (ФВ<0,50), хотя чувствительность била низкая (32-52%).
У аускультации четвертный тон сердца (S4) была сопоставимая чувствительность (40-46%), но более низкая специфичность (72-80% для S4 vs 87-92% для S3). В нескольких более ранних исследованиях с участием больных CН, направленных на трансплантацию, S3 выслушивали часто, но он слабо прогнозировал повышение давления наполнения. Распространенность S3 в меньшей выборке пациентов с систолической дисфункцией (исследование SOLVD prevention) составила 5,1%.
Отсутствие при аускультации S3 не исключает диагноз СН, но его присутствие надежно указывает на желудочковую дисфункцию.
Прогностическое значение S3 при ХСН было установлено в исследованиях Drazner M.H. и соавт., с использованием результатов исследования SOLVD по предотвращению и лечению ХСН. Исследователи обнаружили, что S3 прогнозировал сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. ОР госпитализации в связи с ХСН и смерти у пациентов с S3 в группах профилактики и лечения имел сопоставимую величину. Результаты наблюдений не теряли своего значения после их сопоставления С маркерами тяжести заболевания и были более выраженными в комбинации с повышенным давлением в яремных венах.
Присутствие S3 также предвещает более высокий риск неблагоприятных исходов при ИМ и в некардиальной хирургии.
Хрипы и отеки при сердечной недостаточности
В трех более ранних исследованиях больных ХСН хрипы в легких отсутствовали у 77, 75 и 81% участников соответственно, несмотря на повышение ДЗЛА, по-видимому, из-за эффективного лимфатического дренажа. Рентгенография грудной клетки в этих исследованиях оказалась слабо чувствительна в плане определения увеличения давления наполнения, поэтому у пациентов с хронической систолической дисфункцией отсутствие хрипов не может исключить увеличение давления наполнения ЛЖ. Отеки не являются ни чувствительным, ни специфичным симптомом для диагноза СН и изолированно имеют низкое прогностическое значение.
