Прогрессирование стеноза клапана ЛА может привести к появлению слабости, одышки, головокружению и дискомфорту в груди (правожелудочковая ангина). Обморок указывает на тяжелую обструкцию. Среднесистолический шум при стенозе клапана ЛА лучше всего выслушивается во II межреберье слева. При тяжелом стенозе интервал между S1 и тоном изгнания в ЛА укорачивается, пик шума приходится па позднюю систолу и может продолжаться до А2, а Р2 становится неслышимым. Признаками выраженной перегрузки давлением ПЖ являются выступающая а-волна в яремных венах и иарас-тернальный польем.
Легочная регургитация вторичная и обычно является следствием высокой ЛГ и расширения кольца клапана, но может также отражать первичное поражение клапана (врожденный двухстворчатый клапан) или развиться как осложнение хирургического вмешательства на выходном отделе ПЖ (например, при тетраде Fallot). Симптоматика варьирует в зависимости от тяжести ЛГ и уровня компенсации ПЖ.
Диастолический шум вторичной легочной регургитации (Graham Steell) можно отличить от такового при АР на основании усиления его интенсивности на вдохе, более позднего начала (после А2 и во время Р2) и несколько более низкого тембра. При выслушивании типичного шума вероятность ЛР возрастает (ОП 17), но отсутствие шума не исключает ее наличия (ОП 0,9). При тяжелой ЛГ и ЛР обычно пальпируется Р2 и присутствуют выраженные признаки перегрузки ПЖ давлением и объемом (парастернальный подъем, заметная а-волна яремных вен).
Интенсивность, тембр и продолжительность шума легочной регургитации могут быть обманчиво невыразительными у пациентов с тяжелой ЛР после хирургической коррекции выходного отдела ПЖ. Несоответствие происходит из-за связанного повышения диастолического давления в ЛЖ и уменьшения диастолического градиента давления между ПЖ и Л А. Врач должен быть готов к этому несоответствию при наличии других признаков перегрузки ПЖ объемом (парастернальный подъем, повышение давления в яремных венах). Для уточнения диагноза показана ТТЭхоКГ или МРТ сердца.
Протезы сердечных клапанов
Дифференциальная диагностика текущего функционального ограничения после замены клапана включает дисфункцию протеза клапана, аритмию и ухудшение работы желудочков. Дисфункция клапанного протеза может быть результатом тромбоза, врастания паннуса внутрь, инфекции и нарушения структуры клапана. Симптомы напоминают таковые при болезнях естественных клапанов и могут развиться остро или постепенно в течение длительного времени. Первым признаком дисфункции протеза служит изменение качества звуков, воспроизводимых протезом, или появление нового шума.
Звуки сердца у больных с биологическим протезом МК напоминают таковые у пациентов с естественными клапанами. Биологический протез МК обычно ассоциируется с мезосистолическим шумом (создаваемым турбулентным систолическим потоком через створки клапана, поскольку они проектируются в выходном отделе ЛЖ), и мягким мезодиастолическим шумом, который связан с нормальным заполнением ЛЖ. Высокочастотный или голосисто-лический апикальный шум указывает на парапротезную или биопротезную регургитацию, что требует верификации С помощью ТТЭхоКГ и внимательного наблюдения. В зависимости от объема регургитации диастолический шум можно легко услышать.
Клиническое ухудшение может наступить быстро после первого появления признаков недостаточности биопротеза клапана. Биологический протез в аортальной позиции неизменно связан с наличием мезосистолического шума 2-3 градации над основанием сердца. Диастолический шум АР является патологическим и требует дополнительного исследования. Стеноз биопротеза, связанный с развитием врастания паннуса внутрь в митральной или аортальной позиции, является относительно редким. Уменьшение интенсивности звуков открытия или закрытия механического протеза (в зависимости от его типа) является тревожным симптомом. Высокочастотный апикальный систолический шум у пациентов с механическим протезом МК или убывающий диастолический шум у пациентов с протезом АК указывают на дисфункцию (или несостоятельность) протеза. У пациентов с тромбозом протеза могут появиться симптомы шока, приглушенные тоны и мягкие шумы.
Анамнез и физикальное обследование пациента никогда не потеряют свои ведущие позиции в оценке состояния пациента с установленным или подозреваемым ССЗ. Возрастающая стоимость медицинского обслуживания, в значительной степени связанная с расходами на методы визуализации, может укрепить значение этих проверенных временем традиционных методов.
Оценка состояния больного лечащим врачом должна стать обязательной. Это требование следует включить в программу подготовки врача, как и получение разрешения на практическую деятельность.
Одновременное использование одного или двух переносных ручных аппаратов для проведения допплерографии и спектрального дисплея регистрации сердечных звуков может улучшить работу клинициста.