Пробла Вальсальвы - Valsalva. Пульсовое давление при сердечной недостаточности
Реакцию АД на пробу Valsalva можно определить инвазивно внутриартериально пли неинвазпвно с помощью манжеты для измерения АД и других доступных устройств. Отмечают 4 фазы пробы Valsalva; нормальная реакция имеет синусоидальную форму. При нормальной реакции тоны Короткова выслушиваются только в фазах I и IV, т.к. систолическое давление и норме повышается в начале фазы I и во время фазы IV.
При СН известны дне аномальные реакции на пробу: (1) отсутствие прироста АД в фазу IV; (2) меандрическая (извилистая) реакция. Отсутствие прироста указывает на снижение систолической функции; реакция в виде извилистой волны указывает на повышение давления наполнения и не зависит от ФВ. Реакции можно оцепить количественно, используя отношение амплитуды сигнала, если импульс давления измеряют во время пробы. то отношение сравнивает импульс минимального давления в конце фазы напряжения с импульсом максимального давления в начале фазы напряжения; большее отношение соответствует меандрической реакции.
В исследовании с участием стабильных пациентов, которым провели катетеризацию, и пациентов, которым показана катетеризация ЛА в отделении интенсивной терапии (без первичного диагноза СН), Mclntyre K.M. и соавт. выявили сильную корреляцию между отношением амплитуды импульса и ДЭЛА (r = 0,80-0,85) как исходно, так и при изменении объема (r = 0,79).
Были отмечены аналогичные результаты у пациентов с ХСН с чувствительностью 91% и специфичностью 100% для ДЗЛА > 18 мм рт. ст. При использовании неинвазивного метода реакция на пробу Valsalva была выражена лучше, чем со стороны ДЗЛА при оценке КДД ЛЖ. Корреляция с уровнями мозгового и предсердного натрийуретического пептидов у пациентов с ХСН также оставалась стабильной.
Пульсовое давление при сердечной недостаточности
При отсутствии АГ величина пульсового давления определяется УО и жесткостью сосудистой стенки; пульсовое давление может использоваться для оценки сердечного выброса. А группе больных с ХСН (ФВ 0,18 ± 0,06) пропорциональное пульсовое давление (ППАД) (САД - ДАД/САД) коррелирует с сердечным индексом (СИ) (r = 0,82, р < 0,001), индексом УО (r = 0,78, р < 0,001) и инверсией системного сосудистого сопротивления (r = 0,65, р < 0,001).
Используя ППАД 25%, можно прогнозировать СИ: если ППАД < 25%, то СИ < 2,2 л/мин/ м2 у 91% пациентов; если > 25%, СИ > 2,2 л/мин/м2 у 83% пациентов. В других группах в более крупных современных исследованиях этот факт не нашел подтверждения.
Увеличение интенсивности легочного компонента второго тона (Р2) наводит на размышления о ЛГ. Если Р2 можно прослушать на верхушке, систолическое давление в ЛА, вероятно, > 50 мм рт. ст.
Подробный сбор анамнеза и физикалыюе обследование позволяют оценить тяжесть поражения, естественный ход развития заболевания, показания к хирургическому вмешательству и последствия клапанного порока сердца. Симптомы, не относящиеся к несердечным причинам или признакам СН и/или ЛГ, имеют особое значение. Специфичность таких показателей уменьшается с возрастом и развитием заболевания. Часто одновременно выявляют дисфункцию ЛЖ, связанную с патологией коронарных сосудов.
При пороке сердца или подозрении на его наличие тяжесть ХСН необходимо оценивать, опираясь на функциональную классификацию. В настоящее время даже небольшое функциональное ограничение может послужить показанием к механической коррекции пораженного клапана. Наличие клапанного порока сердца часто подозревают при аускультации сердечного шума. Кардиологи могут обнаружить систолический шум с объективной достоверностью (каппа 0,30-0,48) и, как правило, могут подтвердить или исключить АС, ГОКМП, MP, ПМК, ТР и функциональные шумы. Однако в диагностике возможны погрешности.
Некоторые врачи доказали преимущества использования портативных и ультразвуковых приборов для оптимальной диагностики. Kobal S.L. и соавт. сравнили результаты физикального обследования, проведенного кардиологами, и данные обследования пациента с использованием ультразвукового аппарата, проведенного специально обученными студентами. Чувствительность метода при обнаружении диастолического шума составила 16% у кардиологов и 75% — у студентов. В этом исследовании по выявлению клапанного порока сердца общая чувствительность у кардиологов составила 50% vs 89% у студентов (р < 0,001).