Причины болей в сердце при пороке. Объективное обследование при пороке сердца
Весьма сложен вопрос о патогенезе болей при пороках сердца. Здесь приходится думать в основном о четырех категориях боли.
1) Легче всего диференцируются боли при сопутствующем пороку ревматическом перикардите. Они преходящи, нередко исчезают вместе с ликвидацией шума трения перикарда и поддаются лечению салицилатами.
2) Компрессионные боли — от прижатия очень большим сердцем и особенно левым предсердием околосердечного нервного сплетения — бывают длительными, иногда уступают лечению наперстянкой (в связи, повидимому, с уменьшением сердца). Однако это представление о чисто механическом патогенезе болей оправдано лишь при длительной боли, нарастающей и спадающей параллельно увеличению и уменьшению сердца, что наблюдается не так часто. Вероятнее всего, что здесь, как и в большинстве болезненных процессов, этот чисто анатомический фактор обрастает большим количеством функциональных моментов в основном рефлекторного характера.
3) Ишемические боли обусловлены понижением давления в аорте (а следовательно, и в венечных сосудах сердца) в связи с особенностями того или другого порока (малый ударный объем крови при сужении левого венозного отверстия, при удлиненной диастоле сердца и др.). Едва ли возможно сомневаться, что при этих болях, нередко имеющих характер преходящих болей, правда, не дающих картины стенокардии, имеет значение и нарушение тонуса коронарных сосудов.
4) Ясно выраженные стенокардические боли при наличии ревматической атаки у больного с пороком сердца позволяют думать о ревматическом коронариите, что, однако, оспаривается многими авторами. Патогенез более или менее длительного и особенно пароксизмально наступающего болевого симптома у больного с ревматическим пороком сердца нами понимается как весьма сложный, мало выясненный еще процесс. Этот процесс своими компонентами имеет и гнперергическое состояние коронарных сосудов (с наклонностью к их сужению), и кортико-висцеральный момент, почти всегда обнаруживаемый при стенокардических приступах.
На примерах, приводимых в наших статьях о ревматизме сердца, мы покажем, как трудно в каждом конкретном случае поставить безупречный диагноз ревматического коронариита.
Крайне редко тяжелые стенокардические боли могут развиваться вследствие заноса в коронарный сосуд эмбола с поверхности клапанов аорты при ревматическом эндокардите.
Объективное обследование при пороке сердца
Мы считаем излишним излагать весь арсенал методик объективного исследования больного с пороком сердца. Естественно, организм больного должен быть подвергнут всестороннему исследованию.
Считаем нужным лишь напомнить, что при аортальных пороках нередко наблюдается бледность кожных покровов, а при пороках левого и правого венозного отверстия — синюха (цианоз).
Положение, размеры сердца, соотношение его частей (расширение полостей, гипертрофия мускулатуры) определяются вполне удовлетворительно перкуссией и ощупыванием, но еще точнее рентгенологически. Мы приведем только электрокардиографические данные, на основании которых также можно составить суждение о положении сердца (вертикальном или горизонтальном), а также о преобладании массы (гипертрофии) правого или левого желудочка, вернее, об отклонении электрической оси сердца вправо или влево (правограмма, левограмма, правый или левый тип электрокардиограммы).
Увеличенный зубец Р иногда встречается при гипертрофии и расширении предсердий в соответствии с патогенезом порока.
При вертикально расположенном сердце в первом отведении комплекс QRS низкий, во втором и третьем отведении, наоборот, высокий.
При лежачем сердце электрокардиограмма напоминает левый тип; наблюдается извращение зубцов Р и Т в третьем отведении.
Нужно помнить, что иногда на высоте вдоха сердце приближается к средней линии и электрокардиограмма приобретает черты правограммы.
Чрезвычайно важный вопрос о распознавании гипертрофии правого или левого желудочка в настоящее время решается в том смысле, что отклонение электрической оси влево или вправо связано с поворотом сердца, который в свою очередь может зависеть и от гипертрофии. Более выраженная степень или право-, или левограммы обычно свидетельствует о значительном анатомическом и функциональном поражении того или другого раздела гипертрофированного миокарда.
