Изучение пороков сердца. Ревматический эндомиокардит
Когда говорят о пороках сердца, то имеют в виду поражения клапанного аппарата сердца и отверстий, где клапаны находятся, а также связанные с этим нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы.
Процесс, поражающий клапанный аппарат, затрагивает в той или иной степени и сердечную мышцу, коронарные сосуды, а также различные интра- и экстракардиальные нервные и гуморальные приборы, регулирующие сердечно-сосудистую деятельность, и это находит свое отражение в клинической картине.
Все эти патологические состояния и их клинические проявления находятся под контролем коры больших полушарий мозга.
Для понимания процесса возникновения и развития пороков сердца необходимо применить тот метод изучения различных болезненных форм, который был в совершенстве разработан и введен в клинику внутренних болезней основателем московской терапевтической школы, знаменитым Г. А. Захарьиным. Мы говорим о его анамнестическом методе—методе изучения истоков болезненного процесса, т. е. этиологии и последующего развития болезни, проходящей порой через длинную цепь превращений. Это особенно наглядно может быть прослежено именно при пороках сердца.
Для изучения и оценки организма как единого целого требуется выяснение роли важнейших органов и систем в процессе их приспособления к патологическим условиям кровообращения — возникновению так называемой компенсации порока, а также к тем факторам, которые влекут за собой расстройство этих приспособительных механизмов (декомпенсацию). При этом играют существенную роль как приобретенные к моменту заболевания особенности самого организма, так и условия окружающей среды. Этому вопросу в свое время уделял большое внимание основатель петербургской школы терапевтов С. П. Боткин и крупнейший представитель московской терапевтической школы А. А. Остроумов.
В изложении учения о пороках сердца должны быть учтены четыре основных момента.
Во-первых, необходимо проанализировать тот основной процесс, в результате которого развивается порок, а именно ревматизм, ревматический эндокардит (вальвулит) и эндокардиты другой этиологии. При этом обычно основной процесс (ревматизм) еще не заканчивается и поражение клапанов формируется на фоне этого основного страдания.
Таким образом, в клинической картине ревматический эндомиокардит является лишь фрагментом ревматической инфекции.
Вторым моментом можно считать тот этап развития болезни, когда ревматический процесс закончился и в клинической картине преобладают симптомы, связанные лишь с поражением клапанного аппарата сердца во всей его совокупности, т. е. изменение клапанов, сухожильных нитей и предсердно-желудочкового или сосудистого отверстия. Характер клинических явлений при этом вполне соответствует развитию всех приспособительных механизмов. В этом периоде оказывается пораженным как само сердце, так и широкая область, именуемая периферией (по отношению к сердцу). Изменениям подвергаются: ритм сердца, скорость кровотока, венозное давление, количество циркулирующей крови, использование кислорода тканями, минутный объем крови, выбрасываемой сердцем, и др.
Помимо этих приспособительных механизмов кровообращения, в процессе компенсации порока сердца участвует и нервная система, и мышечная система, и различные формы обмена веществ, органы кроветворения и пищеварения. Состояние и этих систем должно быть учтено под углом зрения кортико-висцеральных отношений при оценке тех новых условий, которые создались при развитии порока сердца.
Как уже упоминалось, условия труда и быта и индивидуальные особенности самого организма накладывают отпечаток на глубину и темпы приспособления организма к изменившимся условиям кровообращения.
Третий момент, который приходится учитывать при изложении клиники пороков сердца, — это повторные вспышки эндомиокардитов ревматической природы, а также присоединение к ревматическому пороку сердца грозного осложнения — септического эндокардита.
Для понимания клинической картины пороков сердца немалое значение имеет терапевтический или профилактическо-терапевтический анамнез, учитывающий результат уже проведенных лечебных мероприятий.
Четвертый момент — это трудовой прогноз. Для разрешения вопроса о трудоспособности больного при пороках сердца совершенно недостаточно знаний анатомического повреждения сердца и других его отделов; гораздо более важно изучение функционального состояния сердечно-сосудистого аппарата и всех связанных с ним механизмов кровообращения, а также всего комплекса явлений, перечисленных выше (третий момент).
Диспансерное наблюдение за больным с пороком сердца, тщательное изучение динамики развития порока, выносливости больного по отношению к трудовым и бытовым нагрузкам дают наиболее убедительные показатели.
Таким образом, прогноз в отношении выздоровления, жизнеспособности и особенно трудоспособности строится на изучении степени приспособления всего организма к изменившимся условиям кровообращения и на учете условий труда и быта.
