Диастолический шум сердца при пороке. Методика выслушивания сердца - техника аускультации
Диастолический шум при недостаточности клапанов аорты имеет характер широкой волны, возникающей сразу после захлопывания (напряжения) полулунных клапанов (т. е. в протодиастоле) и растекающейся с убывающим шумом (затухающим раскатом) вдоль левого края грудины, иногда же в направлении к верхушке. Шум тем сильнее и раскат тем длиннее, чем ниже падает диастолическое артериальное давление. В начальной стадии эндокардита клапанов аорты обычно слышится короткий неясный протодиастолический шум.
При сужении левого предсердно-желудочкового отверстия диастолический шум возникает в прото- или мезодиастоле, убывает в своей интенсивности к концу второй трети диастолы желудочков и в самом ее конце (перед систолой желудочков), т. е. в момент сокращения предсердий (в предсистоле) дает резкое нарастание силы. Выслушивается шум лучше всего в пятой точке, распространяется к верхушке сердца и влево за ее пределы, особенно если выслушивание проводится при положении больного, приближающемся к левому боковому.
При сочетании сужения отверстия со значительной недостаточностью двустворчатого клапана диастолический шум выслушивается чаще в протодиастоле.
На характер воспринимаемых ухом сердечных звуков (как тонов, так и шумов) оказывает некоторое влияние методика выслушивания. При непосредственном выслушивании грудной клетки ухом (без стетоскопа) по наблюдению киевской школы терапевтов (Образцов и его ученики) сердечные тоны и в норме через некоторый промежуток времени приобретают особую звучность, постепенно выделяется третий тон, который, по мнению данной школы, входит в состав нормальной мелодии сердца.
Огромное большинство клиницистов не применяет непосредственной аускультации, а пользуется стетоскопами различной конструкции, так как длительное выслушивание ухом, особенно при лежачем положении больного, несколько утомительно. В соответствии с этим трехчленный ритм сердечных звуков обычно считается признаком патологии («ритм галопа», «бой перепела»). Дополнительный щелкающий звук во время систолы встречается у вполне здоровых людей; в одном подобном случае на аутопсии была обнаружена аномалия — пластинка в аортальном отверстии.
Имеет известное значение и сила прижатия стетоскопа. По наблюдению некоторых врачей при более сильном надавливании стетоскопом сердечные звуки выслушиваются не лучше (как естественно предполагать), а хуже. Авторы объясняют это иммобилизацией грудной клетки и уменьшением ее вибрации, которая, возможно, играет роль в звукообразовании или звукопроведении.
Сообщают и о другом наблюдении. При повторном выслушивании области сердца, производимом на протяжении нескольких минут, сердечные звуки (тоны и шумы) приобретают большую отчетливость (силу). Этот феномен истолковывается авторами как усиление сердечного сокращения в зависимости от кожно-кардиального рефлекса (раздражение кожи в местах выслушивания). Есть указание на то, что пощипывание кожи у угла левой лопатки может дать тот же эффект.
Не имея в этом отношении собственного опыта, мы считали бы небезынтересным произвести массовую проверку этого несложного приема. Со своей стороны можем указать на то, что шумы, выслушиваемые у основания сердца, а также в пятой точке, от нажима стетоскопа усиливаются. Возможно, что часть из них относится к базальному перикардиту, столь часто не диагносцируемому.
