Техника операции при сколиотической деформации. Переднее высвобождение.
Больной укладывается на бок, противоположный стороне верхушки деформации, и фиксируется к операционному столу. Производится обработка операционного поля и разметка расположения торакопортов. Первый торакопорт устанавливают несколько кзади от задней подмышечной линии в 6-7 межреберье. После разреза кожи длиной около 12 мм перед постановкой торакопорта и введением эндоскопа необходимо убедиться в отсутствии спаек между листками плевры, которые могут мешать коллапсу легкого. Для этой цели лучше всего провести пальцевое исследование. После того, как первый торакопорт введен и в нем установлен эндоскоп, под визуальным контролем устанавливаются следующие торакопорты. Второй и третий разрезы кожи 10 и 12 мм длиной делают выше и ниже первого. При необходимости устанавливают четвертый торакопорт. Вводятся инструменты и ретрактор.
Рентгенологически уточняется место расположения верхушки деформации, а затем производится рассечение париетальной плевры. Первоначально осуществляется дискэктомия апикального диска, затем последовательно выполняются дискэктомии вышележащих и нижележащих межпозвоночных дисков. Фиброзное кольцо рассекается периостальными кусачками Cobb, ткань диска извлекается из межпозвоночного промежутка кюретками и удаляется из операционного поля. При помощи кусачек и дрели производится декортикация конечных пластин позвонков.
Сегментарные сосуды обычно не пересекаются, однако, клипирование и пересечение сегментарных сосудов позволит при необходимости рассечь фиброзное кольцо до уровня поперечных отростков, что значительно увеличит подвижность данного сегмента. Проксимальные отделы ребер могут быть сохранены. С целью обеспечения адекватной коррекции деформированного позвоночного столба можно пересекать переднюю продольную связку, реберно-поперечные связки, реберно-позвоночные связки. Во время манипуляций необходимо контролировать глубину погружения инструментов в операционном поле, следить за сантиметровыми метками на браншах инструментов, контролировать глубину диссекции для избежания повреждения задней продольной связки.
После выполненных дискэктомии позвоночник должен стать умеренно подвижным, что оценивается прямым давлением инструментов на позвонки.
Освободившиеся межпозвоночные промежутки после проведенной многоуровневой дискэктомии заполняют аутотрансплантатом, в качестве которого могут служить ребра или гребень подвздошной кости. Первоначально измеряются размеры дефектов межпозвоночных промежутков, согласно которым подготавливаются трансплантаты. Затем они устанавливаются в соответствующих межпозвоночных промежутках. Эта методика позволяет оптимально распределить нагрузку на позвоночник и стабилизирующую систему.
Переднее высвобождение позвоночника дополняется установкой стабилизирующей системы. Для этого можно использовать традиционные системы, применяемые при вмешателъстве задним доступом, или установить переднюю стабилизирующую систему торакоскопическим доступом, либо установить обе эти системы. Объем операции определяется индивидуально в каждом конкретном случае.
Вследствие возможности развития так называемого феномена «коленчатого вала» после выполнения только задней стабилизации, что вызывает вращение и изгибание позвоночника, у детей с деформациями более 50° рекомендуется производить как переднюю, так и заднюю стабилизацию.
В настоящее время разработаны и применяются стабилизирующие системы, устанавливаемые передним торакоскопическим доступом. Эти разработки внедрены в практическую медицину относительно недавно и поэтому не накоплено значительного хирургического опыта, однако полученные ближайшие результаты указывают на достаточно высокую их эффективность.
После проведенного высвобождения передних отделов позвоночника в грудную полость вводятся специальные шурупы. Введение шурупов в тела позвонков осуществляется комбинированно под рентгенологическим и эндоскопическим контролем. Данный этап операции является достаточно трудным и очень важным. Для этого можно использовать шурупы-канюли, специальные инструменты к ним. Шурупы и инструменты насаживаются на иглу Kirschner, которая имеет на конце резьбу. Первоначально вводится игла, по которой в последующем вводятся шурупы. Введение иглы и шурупов не требует пересечения сегментарных сосудов, при необходимости они отводятся с помощью инструментов в сторону. Шурупы устанавливаются проксимально и дисталь-но от вершины деформации, полностью захватывая отдел позвоночника, где производились дискэктомии.
Шурупы имеют особые головки для соединения со специальным стержнем, который, соединяясь с шурупом, представляет собой стабилизирующую систему, позволяющую фиксировать позвоночник. Стержень вводится в операционное поле и фиксируется ширурпами, обеспечивая надежную стабилизацию позвоночника.
Гемостаз по ходу оперативного вмешательства выполняется при помощи биполярной коагуляции и гемостатической губки.
