Предоперационная подготовка и обследования, укладка больного, расположение троакаров и анестезия сходны с описанными в предыдущих статьях.
Подход к межпозвоночному диску производится тем же способом. Визуализируются передняя часть диска и передняя продольная связка. Связка и передняя часть полукольца диска рассекаются. Остеотомом или элеватором Cobb проксимально и дисталь-но диск отсекается от замыкательных пластин. Кольцевыми кюретками оставшиеся части пульпозного ядра удаляются из межпозвоночного промежутка и извлекаются питуитарными кусачками.
Затем производится осмотр задней части фиброзного кольца, оценивается состояние замыкательных пластин. В расширенном состоянии измеряется глубина и ширина межпозвоночного пространства. Для забора костного аутотрансплантата выполняются дополнительные разрезы над передневерхними остями подвздошной кости (этот этап операции можно выполнять первым).
Субнадкостнично обычным методом забираются два - три кортикальных трансплантата, им придается трапециевидная форма в соответствии с измеренными размерами межпозвоночного пространства. Для облегчения манипуляций в глубине раны (в брюшной полости) через каждый трансплантат проводится нить.
Срединный рабочий троакар извлекается. Для сохранения пневмоперитонеума отверстие временно закрывают пальцем, затем через это отверстие по очереди вводятся трансплантаты, нити от которых проводятся через троакар, и он устанавливается на прежнее место. Узкой частью вперед трапециевидный трансплантат вводится в межпозвоночное пространство, которое предварительно расширено распоркой-дистрактором.
Затем с другой стороны вводится второй костный трансплантат, также более узкой частью вперед. Нити с трансплантатов снимаются, и после постановки проводится рентгенологический контроль.
После этого зона операции орошается физиологическим раствором, жидкость аспирируется, производится осмотр, гемостаз. Извлекаются иглы Steimann. Разрез брюшины ушивается. Альтернативным, ручному шву может явиться наложение титановых скобок герниостеплером Endo Hernia или Endo Universal. Важно четко контролировать захват только брюшины для предупреждения повреждений подлежащих структур. Последним этапом операции является ушивание троакарных отверстий.
Послеоперационное ведение без особенностей, ношение жесткого корсета обязательно. Больные выписываются через 36-48 час. после операции.
Лапароскопическая дискэктомия и эндоскопическая установка интеркорпоральной стабилизирующей системы, при строгом отборе пациентов, является достаточно эффективным оперативным вмешательством.
При выполнении лапароскопических спинальных операций возникающие осложнения разделяют на две группы:
1. Осложнения, связанные с техникой манипуляций на позвоночнике.
2. Осложнения, связанные с обеспечением доступа к позвоночнику.
В обеих группах целесообразно выделить осложнения, возникающие интраоперационно и после оперативного вмешательства.
Осложнения, связанные с техникой манипуляций на позвоночнике:
Интраоперационно:
• повреждение твердой мозговой оболочки;
• повреждение сосудисто-нервных образований.
В послеоперационном периоде:
• миграция трансплантатов, что требует реоперации.
Это осложнение встречается с частотой 1-2%. В большинстве случаев миграция трансплантатов развивается в течение 3 месяцев после операции и обусловлена следующими факторами:
- постановкой кейджей меньшего размера, чем требовалось;
- поверхностным расположением имплантатов в межпозвоночном промежутке;
• нарушение фиксации кейджа в межпозвоночном пространстве (не требует повторной операции);
• перелом крестца с последующей нестабильностью;
• усугубление имеющейся неврологической симптоматики. Осложнения, связанные с обеспечением доступа к позвоночнику:
Интраоперационно:
• общие,связанные с проведением пневмоперитонеума;
• местные:
1) возникающие при проведении троакаров: а) эмфизема: подкожная, надбрюшинная;
б) образование гематом и кровотечение из порта;
2) при манипулировании в брюшной полости:
а) кровотечение;
б) перфорация полых органов;
в) ранение сальника;
г) электроожог внутренних органов.
