Хирургическая анатомия лапароскопической дискэктомии. Техника поясничной дискэктомии.
При выполнении лапароскопических спинальных операций чрезвычайно важно знать топографо-анатомические взаимоотношения аорты, нижней полой вены и окружающих органов.
Технически менее сложным является выполнение операции на уровне L5/S1, так как на этом уровне крупные сосуды (аорта и нижняя полая вена) не препятствуют выполнению манипуляций (бифуркация произошла выше). А вот при выполнении вмешательств на уровне L4/L5 встречаются трудности, связанные с необходимостью мобилизации этих сосудов. Однако, в некоторых случаях, при так называемой «высокой бифуркации» сосудов, доступ к сегменту L4/L5 становится относительно несложным. Расположение крупных сосудов определяется перед операцией по данным компьютерной и магнитнорезонансной томографии органов брюшной полости.
Аорта находится на левой передне-боковой поверхности тел поясничных позвонков. По данным P.Harmon (1963) в 69% случаев ее бифуркация происходит на уровне L4/L5 межпозвоночных дисков. В 1/3 случаев она располагается на уровне L3/L4 или L5/S1 межпозвоночных дисков. А.Созон-Ярошевич (1934) отмечал, что уровень бифуркации с возрастом опускается и после 50 лет чаще соответствует уровню пятого поясничного позвонка. Пристеночные ветви аорты - аа. intercostales posteriores и aa.lumbales лежат на телах позвонков.
Эти сосуды, отойдя от аорты, направляются поперечно и латерально. Артерии сопровождаются венами, vv.lumbales справа и слева сообщаются между собой и с общими подвздошными венами при помощи vv.lumbales ascendens, которые, направляясь вверх и проходя через диафрагму, превращаются - правая в v.azygos, а левая - v.hemiazigos.
Нижняя полая вена начинается на уровне переднебоковой поверхности тел L4/L5 позвонков справа путем слияния общих подвздошных вен. Левый ее край тесно соприкасается с аортой. Слева от аорты, прилегая к ее латеральной стенке, обычно располагаются парааортальные лимфатические узлы, заключенные в жировую клетчатку. Последняя пронизана множественными фиброзными перемычками, в ней также располагаются симпатические нервы.
Между телами позвонков, нижней полой веной и аортой имеется слой клетчатки, который, на разных уровнях поясничного отдела выражен неравномерно, поэтому аорта и нижняя полая вена имеют различное отношение к телам позвонков. Слева, под аортой, жировой слой более выражен в области нижних поясничных позвонков, и по направлению кверху он истощается. Справа, наоборот, слой клетчатки более развит в области верхних поясничных позвонков, постепенно истощаясь книзу. Аорта и нижняя полая вена обычно достаточно плотно прилежат друг к другу.
На передней и переднелатеральной поверхности брюшной аорты в верхних отделах располагается брюшное аортальное вегетативное сплетение, которое книзу переходит в нижнее подчревное сплетение.
Больной укладывается на спину в положение Тренделенбурга, наклон стола 20°-30° (в некоторых случаях со слегка согнутыми коленями и припод пятыми бедрами - для снижения напряжения т. psoas major). Под поясницу подкладывается подушка для усиления поясничного лордоза. Устанавливается назо-гастральный зонд и катетер Фоллея (двухпросветный мочевой катетер). Больной фиксируется к столу. Используется внутривенный интубационный наркоз и дополнительно послойная инфильтрация местными анестетиками мягких тканей в местах установки портов.
Операционное поле обрабатывается антисептиками. Хирурги становятся по обе стороны от больного. На первом этапе операции берется трансплантат из гребня подвздошной кости. Количество костной ткани, необходимое для заполнения кейджа, зависит от объема вмешательства.
В большинстве случаев используют пневмоперитонеум (газовая методика). Возможно применение безгазовых методик (лапаролифтинг) у больных, которым пневмоперитонеум противопоказан.
При выполнении пневмоперитонеума инсуффляторная игла Veress вводится через разрез, расположенный на 2 мм выше пупка. В настоящее время разработаны специальные оптические иглы Veress, которые позволяют избежать слепого прокола передней брюшной стенки. В брюшную полость через иглу вдувается углекислый газ до давления 10-15 мм рт. ст., и это давление поддерживают на протяжении операции с помощью инсуффлятора. Для предупреждения газовой эмболии при работе в непосредственной близости от подвздошных вен давление в брюшной полости понижается до уровня 10 мм рт.ст. Для проведения лапароскопических спинальных операций можно использовать 5 или 6 портов.
• для 30 эндоскопа (длиной 5-10 мм выше пупка по средней линии);
• для вспомогательных инструментов (длиной 5 мм в правой мезогастральной области, по латеральному краю прямой мышцы живота);
• для вспомогательных инструментов (длиной 5 мм в левой мезогастральной области по латеральному краю прямой мышцы живота);
• для ретрактора (11 мм в правом гипогастрии );
• для ретрактора (11 мм в левом гипогастрии);
• для инструментов (устанавливается над лоном по средней линии). Место его расположения зависит от уровня проведения операции, он устанавливается параллельно межпозвоночной щели оперируемого диска.
Тонкий кишечник отводится краниально под действием гравитации, и с помощью веерообразного ретрактора, определяется локализация бифуркации аорты, рассекается брыжейка сигмовидной кишки справа в продольном направлении (длина разреза порядка 5 см), идентифицируется срединная крестцовая артерия. Для манипуляции петлями кишечника следует использовать атравматические инструменты с широким диапазоном разведения бранш (типа Endo-Babcock); для временного отведения их в сторону удобен ретрактор (типа Endo-Retract II), а для отведения сосудистых структур - ретрактор-полукольцо. Улучшение визуализации операционного поля достигается путем подшивания брыжейки сигмовидной кишки к передней брюшной стенке при помощи иглы Keith.
