Внутренняя фиксация грудного отдела позвоночника. Методика внутренней фиксации позвоночника.
При использовании торакоскопического доступа внутренняя фиксация реконструированного спинального сегмента выполняется при помощи ввинчивающихся пластин. Наиболее часто применяют титановые пластины Z-plate (SofamorDanek), которые фиксируются длинными инструментами перкутанно. Установка этих пластин снабжена компонентами, делающими ее достаточно несложной технической процедурой.
Винты и пластины применяют на латеральной поверхности тел позвонков вдали от крупных сосудов сердца и средостения. Пластины обычно градуированы по 1 см. Непосредственно перед хирургическим вмешательством определяют, через какой торакопорт будут вводиться компоненты фиксирующей системы и направление их продвижения в теле позвонка. Способ применения пластин для фиксации достаточно прост.
После корпорэктомии и проведения декомпрессии спинного мозга визуализируется твердая мозговая оболочка. Поверхности смежных позвонков освобождаются от остеофитов и других костных патологических образований. Затем проводится реконструкция позвонка при помощи трансплантата.
Для фиксации пластин к смежным позвонкам используют болты и шурупы. Шурупы, вводимые в отверстия в пластинах, фиксируют их к кости, а болты имеют специальную головку с резьбой. Предоперационная магнитнорезонансная или компьютерная томографии позволяют выбрать длину болтов и шурупов фиксирующей системы таким образом, чтобы их концы после ввинчивания в тело позвонка не проникали глубже 1—2 мм кортикального слоя противоположной поверхности позвонка.
Болты сначала ввинчиваются в кость, а затем на них накладывается пластина, которая фиксируется специальными запирающими гайками. Длина болтов должна быть на 5 мм длиннее шурупов, компенсируя высоту пластин фиксирующей системы. Важным моментом является определение направления продвижения болтов и винтов: они должны располагаться параллельно конечным пластинам позвонков, при этом болт располагается на 10° кпереди, а винты на 10° кзади поперечно-сагиттальной оси позвонка.
Болты вводят, отступая 1 см от заднего края позвонка и на 1 см от края конечной пластины. Для точного расположения болтов и шурупов используют специальное костное шило. Болт ввинчивается в кость так, чтобы его «плечи» располагались на одном уровне с поверхностью позвонка. Вводимая в грудную полость пластина захватывается держателем и фиксируется двумя болтами и двумя шурупами.
В завершение оперативного вмешательства раневой детрит, осколки костей и кровь удаляются из грудной полости, которая тщательно обследуется с помощью торакоскопа. Веерообразный ретрактор удаляется, а поверхность легких осматривается. Две дренажные трубки вводятся через разрезы торакопортов, а их расположение в грудной полости определяется торакоскопически. Через них происходит аспирация под давлением 20 мм вод. ст.
Задненижнее отверстие в грудной стенке используется для дренирования грудной полости в послеоперационном периоде. Накладываются послойные швы на раны.
В послеоперационном периоде производится рентгенологический контроль состояния позвоночника и грудной полости для своевременной диагностики возможных осложнений.
Возникающие осложнения при проведении торакоскопических спинальных операций можно разделить на две группы:
• интраоперационные, которые делятся на:
- осложнения этапа доступа;
- осложнения при манипуляции на спинальных структурах;
• послеоперационные.
Интраоперационные осложнения прежде всего связаны с этапом доступа к позвоночнику, чаще — с препарированием тканей во время операции. На этом этапе возможно повреждение любого органа средостения и грудной полости. Аритмии сердечной деятельности можно избежать, не применяя монополярной коагуляции. Повреждение легочной ткани предупреждается аккуратным использованием веерообразного ретрактора: открытие и закрытие его должно осуществляться под визуальным эндоскопическим контролем.
На этапе манипуляций на спинальных структурах осложнений можно избежать, если все манипуляции проводить после визуализации и защиты твердой мозговой оболочки и корешков. При использовании этого принципа риск развития неврологических расстройств будет минимален.
