Значение торакоскопии при туберкулезе. Противопоказания к операции Якобеуса
Мы придаем большое значение торакоскопии как методу; дающему нам возможность более точно устанавливать показания к другим хирургическим вмешательствам. Например, если имеется базальный пневмоторакс, а верхнее ноле фиксировано плотными сращениями, недоступными для пережигания, то путем торакоскопии мы устанавливаем, к какому месту грудной стенки фиксирована верхняя часть легкого, и в зависимости от этого применяем тот или иной метод торакопластики, ибо, если верхушка фиксирована к передней стенке грудной клетки, никакая типичная задняя торакопластика не может дать положительного результата.
Если при полном коллапсе легкого клинического эффекта все же нет, торакоскопия в некоторых случаях обнаруживает тяжевидные сращения между диафрагмой и основанием легкого, что позволяет ставить показания к операции на диафрагмальном нерве.
Из противопоказаний к операции Якобеуса на первом месте нужно поставить те случаи, когда искусственный пневмоторакс наложен по поводу остро протекающего туберкулеза типа экссудативной пневмонии. В этих случаях пневмоторакс, дающий вначале благоприятные результаты в смысле снижения температуры, уменьшения токсических явлений, в дальнейшем, почти как правило, осложняется пневмоплевритом, обычно протекающим довольно бурно.
Повидимому, это объясняется тем, что при подобных процессах плевра бывает вовлечена в процесс с самого начала. Торакоскопия в таких случаях является тем моментом, который может служить толчком для развития тяжелого пневмоплеврита.
При наличии в остром периоде экссудативного плеврита, протекающего с высокой температурой, операция Якобеуса безусловно противопоказана. Всякое вмешательство в этом периоде является вредным в смысле возможности обострения процесса в плевре. Даже в тех случаях, когда острый период плеврита только недавно закончился, торакоскопия противопоказана, так как она может вызвать новое обострение плеврита.
Что касается холодных плевритов, то они не являются противопоказанием к операции Якобеуса; наоборот, в тех случаях, когда пневмоплеврит обусловлен сращениями, уничтожением этих сращений в некоторых случаях плеврит можно ликвидировать. При плевритах с большим выпотом перед операцией следует удалить экссудат, так как он будет покрывать сращения и операция станет невозможной.
При больших смещениях средостения, сопровождающихся тяжелой одышкой, иногда очень трудно довести давление в плевральной полости до нуля, ибо каждое поддувание усиливает одышку. В этих случаях иногда приходится отказываться от операции, так как при дальнейшем смещении со сдавлением легкого одышка может стать угрожающей.
При тяжелой одышке, причиной которой является значительная эмфизема другого легкого, к решению вопроса об операции нужно подходить очень осторожно, поскольку всякое уменьшение дыхательной поверхности может значительно отягощать состояние больных.
Нужно указать еще на опасность пережигания в случаях гигантских каверн, расположенных периферически. В этих случаях стремление достигнуть атмосферного давления в плевральной полости уже само по себе является опасным, так как может повести к разрыву каверны. Если принять во внимание, что такие каверны даже после уничтожения всех сращений не спадаются, мы считаем операцию в этих случаях противопоказанной.
Продолжение пневмоторакса при таких процессах, кроме вреда, больному ничего принести не может, поэтому правильнее всего такой пневмоторакс прекратить и искать других способов для ликвидации каверны.