Тяжелый комбинированный иммунодефицит у ребенка. Клиника и лечение
Больные с комбинированными нарушениями гуморального и клеточного иммунитета страдают тяжелыми, часто оппортунистическими инфекциями, которые без трансплантации костного мозга приводят к смерти в грудном возрасте. Считается, что распространенность таких дефектов невелика. Однако их истинная частота неизвестна, так как скрининг новорожденных на какое-либо из этих нарушений не проводится. Не исключено, что многие случаи смерти от инфекций в грудном возрасте связаны именно с комбинированными нарушениями иммунитета.
В основе синдромов тяжелого комбинированного иммунодефицита (ТКИД) лежат мутации различных генов, приводящие к выпадению всех адаптивных иммунных реакций, а в некоторых случаях и к отсутствию NK-клеток. Для этих синдромов характерны наиболее тяжелые нарушения иммунитета.
В типичных случаях тимус очень маленький и весит менее 1 г. Обычно он остается в области шеи, содержит крайне мало клеток, граница между корковым и мозговым веществом в нем неразличима, тельца Гассаля отсутствуют. Эпителий тимуса сохранен. В фолликулярной и паракортикальной областях селезенки лимфоциты практически отсутствуют. Лимфатические узлы, миндалины, аденоиды и пейеровы бляшки либо отсутствуют, либо в значительной степени недоразвиты.
Клинические проявления тяжелого комбинированного иммунодефицита. Уже в первые месяцы жизни у больных возникают понос, пневмония, средний отит, сепсис и кожные инфекции. Вначале ребенок растет нормально, но понос и инфекции приводят к его резкому истощению. Такие оппортунистические инфекции, как Candida albicans, P. carinii, ветряная оспа, корь, парагрипп 3, ЦМВ, вирус Эпштейна-Барр, аденовирус и БЦЖ, оказываются смертельными.
Чужеродные ткани у больных не отторгаются, что создает опасность реакции «трансплантат против хозяина», обусловленной проходящими через плаценту материнскими Т-лимфоцитами, а также Т-лимфоцитами, присутствующими в необлученных препаратах крови или аллогенном костном мозге.
С самого рождения отмечается лимфопения (< 2000 в 1 мкл). Поэтому обычный подсчет лейкоцитарной формулы в пуповинной крови позволял бы выявлять все случаи этой патологии. Лимфоциты больных in vitro не пролиферируют при добавлении митогенов, антигенов или аллогенных клеток. Лимфопения (обычно менее 500 в 1 мкл) сильнее всего выражена при недостаточности АДА. Концентрация иммуноглобулинов в сыворотке крови резко снижена, и иммунизация не стимулирует антителогенез.
При разных генетических формах ТКИД популяции и субпопуляции лимфоцитов меняются по-разному, но содержание Т-лимфоцитов крайне низко или они отсутствуют при всех формах этой патологии, а если и присутствуют, то обычно имеют материнское происхождение.
Лечение тяжелого комбинированного иммунодефицита
Тяжелый комбинированный иммунодефицит у детей требует срочного вмешательства. Без восстановления иммунитета (путем трансплантации костного мозга) ребенок погибнет уже на первом году жизни и почти наверняка не доживет до 2 лет. При установлении диагноза сразу после рождения или в первые 3 мес. более 95 % больных можно излечить родственной пересадкой HLA-идентичного или лишенного Т-лимфоцитов гаплоидентичного (полусовместимого) костного мозга, содержащего кроветворные стволовые клетки.
При этом не требуется предварительной химиотерапии больных или последующей профилактики реакции «трансплантат против хозяина». Недавние успехи в генной терапии Х-сцепленного ТКИД, достигнутые в Париже и Лондоне, позволяют надеяться, что в конце концов именно генная терапия станет основным методом лечения некоторых, если не всех, форм ТКИД с известной молекулярной основой.
