Синдром гиперпродукции IgE. Лечение иммунодефицитов у детей
Синдром гиперпродукции IgE относительно редкий синдром первичного иммунодефицита, который характеризуется рецидивирующими стафилококковыми абсцессами кожи, легких и других внутренних органов на фоне резкого повышенного уровня IgE в сыворотке. Синдром наследуется аутосомно-доминантным способом с вариабельной экспрессивностью одного и того же генетического локуса. Известно несколько более 200 случаев этого синдрома.
Уже в грудном возрасте у ребенка с гиперпродукцией IgE часто возникают стафилококковые абсцессы кожи, легких, суставов и других органов. Вследствие рецидивов пневмонии развивается пневматоцеле. Иногда отмечается зудящий дерматит, отличающийся от типичной эндогенной экземы. Аллергические дыхательные расстройства обычно отсутствуют. При описании двух первых случаев подчеркивались грубые черты лица: выпуклый лоб, глубоко посаженные и широко расставленные глаза, плоская переносица, широкий мясистый кончик носа, легкая прогнатия, асимметрия лица и гемигипертрофия. Отмечались также задержка прорезывания зубов, частые переломы и сколиоз.
У всех больных резко повышена концентрация IgE в сыворотке; повышен также уровень IgD. Содержание IgG, IgA и IgM обычно остается нормальным. Отмечаются эозинофилия и большое число эозинофилов в мокроте. Образование антител при повторной встрече с антигеном, равно как и клеточные реакции на новые антигены, значительно ослаблено. Исследования in vitro обнаруживают нормальный процент Т-, В- и NK-клеток, но доля Т-лимфоцитов памяти (CD45RO) снижена.
ИЛ-4 in vitro очень слабо стимулирует синтез IgE в В-лимфоцитах, что свидетельствует о максимальной стимуляции его синтеза эндогенным ИЛ-4. Молекулярная основа этого синдрома неизвестна. У большинства больных сохраняется нормальная пролиферативная реакция Т-лимфоцитов на митогены, но реакция на антигены или аллогенные клетки родственников резко снижена или полностью отсутствует. В крови, мокроте и гистологических срезах лимфатических узлов, селезенки и легочных кистозных образованиях содержится большое количество эозинофилов.
Строение тимуса не изменено, в нем присутствуют тельца Гассаля. Поглощение и уничтожение микробов фагоцитами, общая гемолитическая активность комплемента, а также процессы хемотаксиса чаще всего остаются нормальными.
Наиболее эффективное лечение гиперпродукции IgE — длительные курсы противостафилококковых антибиотиков, устойчивых к действию пенициллиназы, с добавлением других средств, активных по отношению к специфическим инфекциям. При дефиците антител следует внутривенно вводить иммуноглобулин. Длительное (более 6 мес.) существование пневматоцеле или суперинфекция легочных грыж требуют хирургического лечения.
Лечение иммунодефицитов у детей
Методом выбора при смертельных дефектах Т-лимфоцитов или комбинированных дефектах Т- и В-лимфоцитов в настоящее время является трансплантация костного мозга от HLA-совмести-мых сибсов или гаплоидентичных (полусовместимых) родителей. Можно надеяться, однако, что на смену этому в будущем придет генная терапия. Главная опасность для реципиентов костного мозга заключается в развитии реакции «трансплантат против хозяина».
Разработка методов освобождения донорского костного мозга от всех поступивших из тимуса Т-лимфоцитов позволяет избежать этого и добиться успеха в лечении больных с тяжелым комбинированным иммунодефицитом и другими фатальными нарушениями иммунитета, включая некоторые формы комбинированного иммунодефицита, СВО, недостаточность цитокинов и дефицит HLA.
В 1968-1977 гг. с помощью трансплантации костного мозга от идентичных по МНС класса II доноров удалось надолго продлить жизнь только 14 (29%) из 48 детей с тяжелыми комбинированными иммунодефицитами. Более ранняя диагностика синдрома (еще до развития смертельных оппортунистических инфекций) позволила за последние 25 лет значительно улучшить результаты такого лечения. По данным обзора за 1997 г., из 285 больных с первичным иммунодефицитом после трансплантации костного мозга от HLA-идентичных родственников выжило 224 (79%) человек.
Из 605 больных, перенесших трансплантацию лишенного Т-лимфоцитов костного мозга от гаплоидентичных родственников, выжило 332 (55%) пациента. Этот показатель еще более возрастает, если учесть, что большинство из указанных 605 реципиентов до разработки методов освобождения костного мозга от Т-лимфоцитов должны были погибнуть. Наиболее успешным лечение оказалось у больных с ТКИД, которым не требовалась специальная предоперационная подготовка или профилактика реакции «трансплантат против хозяина». Из 128 таких больных, оперированных за последние 20 лет, выжило 100 (78%) человек, причем всем им, за исключением 15 пациентов, была произведена трансплантация лишенного Т-лимфоцитов костного мозга родителей.
Пока не будут усовершенствованы методы генной терапии, трансплантация костного мозга остается наиболее надежным и эффективным способом лечения врожденных дефектов иммунной системы.
