Эстрогены в профилактике остеопороза, рака матки и молочных желез. Прогноз, профилактика климакса
Риск развития остеопороза, являющегося следствием нарушения гормональных взаимоотношений в переходном периоде и связанного в известной степени с избытком паратгормона, существует приблизительно у 1/3 женщин с ранним и острым снижением эстрогенных влияний в климактерическом периоде [Chapman et al.], что подтверждается и данными наших наблюдений. В течение первых 5 лет после менопаузы заметно истончается корковая часть кости; проявления же выраженного остеопороза обнаруживаются чаще спустя 10 лет и позднее. Происходят декальцификация кости, уменьшение роста, кифоз, возникают боли в суставах, множественные переломы костей. Клиническое улучшение с исчезновением большинства симптомов наступает довольно быстро после назначения эстрогенов, однако рентгенологическое улучшение отмечается лишь в поздние сроки лечения. В пределах ±5 лет от срока менопаузы артриты и артралгии поражают преимущественно коленные и голеностопные суставы и также успешно поддаются лечению эстрогенными препаратами.
В литературе можно встретить высказывания о большей целесообразности профилактического лечения остеопороза эстрогенными препаратами у женщин с выраженными нарушениями обмена кальция [Неапсу]. Atken и соавт. указывают, что доза местранола 20 мкг/сут является оптимальной для активного предупреждения остеопороза после тотального удаления яичников у женщин моложе 45 лет. Уточнению оптимальных дозировок эстрогенов может способствовать определение уровня кортизола в плазме крови натощак.
Второе направление в клиническом применении эстрогенов у женщин переходного возраста основывается на гипотезезе «защитном» эффекте их при риске развития гиперпластических процессов в гормонально-зависимых структурах. Развитию этой концепции способствовало расширение представлений о молекулярном механизме действия эстрогенов, который связан с особенностями взаимодействия гормона и белкового рецептора молекулы в цитоплазме и ядре клетки. Образующийся в результате взаимодействия с рецептором комплекс эстроген—рецептор движется к ядру клетки и активирует механизм, необходимый для биосинтетической активности путем повышения синтеза РНК и белка. По данным эксперимента [Gorski, Baker], Е3 исчезает из ядер железистых клеток эндометрия в течение 8—12 ч от момента введения, тогда как значительные количества связанного с рецептором Е2 обнаруживаются до 16 ч после введения. Эстрадиол в 2—3 раза активнее сродства эстрона к рецептору, эстриол же конкурирует с эстроном по сродству с рецептором.
Высказанная Siiteri, Schwarz и MacDonald в 1974 г. «эстроновая гипотеза» основана на предположении, что насыщение эстроном тканей-мишеней может быть причиной развития рака и соответственно этому возможно использование защитного эффекта эстриола для снижения карциногенного потенциала эстрона или других факторов воздействия, тормозящих продукцию эстрона непосредственно. Сторонником и инициатором активной тактики при риске развития гиперпластических процессов в гормонально-зависимых органах у женщин переходного возраста явился Teter, считающий необходимым относить к этой группе контингент женщин с эстрогениым или пролиферативным андрогенным типом мазка.
Для определения карциногенного потенциала рекомендуется определение соотношений между содержанием в суточной моче Е3 и E1 + E2. К факторам риска по предложенной Teler балльной оценке относят: раннее менархе, позднюю менопаузу, отсутствие родов, эндокринное бесплодие, семейный анамнез в отношении рака молочных желез и эндометрия, ожирение, дисфункцию печени, а также гормональные факторы: повышенное образование эстрона, снижение эстриола, нарушения метаболизма андрогенов по снижению выделения с мочой 11-дезокси-17-КС, повышение уровня тестостерона и ЛГ.
Одновременно с выделением факторов риска необходим систематический тщательный онкологический контроль. Накопленный за период, прошедший с 1974 г., опыт дает Teter основание считать, что применение препаратов эстриола, особенно для лечения вегетоневротических проявлений, показано после менопаузы у женщин с эндометриозом, мастопатией и другими эстрогензависимыми заболеваниями. С целью профилактики при наличии признаков сохраненной эстрогенной активности без климактерических нарушений (риск развития рака эндометрия и молочных желез!) рекомендуется в постменопаузе назначение препаратов эстриола, обладающего уникальными «защитными» биологическими свойствами, в сочетании с гестагенами.
Эстриол-сукцинат применяют по 4 мг/сут в течение 21 дня, сочетая его прием в течение последних 10 дней с гестагенами, предпочтительно норэтистерон-ацетатом (2,5 мг/сут). Результаты исследования соскоба эндометрия после первого терапевтического цикла помогают определить оптимальную дозу препаратов и прогнозировать эффект лечения. Возможное отторжение функционального слоя эндометрия с менструальноподобными кровянистыми выделениями, обусловленное отменой препаратов в конце каждого цикла лечения, Teter считает дополнительным благоприятным фактором подобного превентивного лечения.
Прогноз, профилактика климакса
Прогноз при климактерическом синдроме нередко представляет значительные трудности, что объясняется тенденцией к длительному течению этого чрезвычайно своеобразного и сложного по патогенезу патологического состояния и нередким сочетанием его с другими сопутствующими заболеваниями.
Вместе с тем совершенно очевидно, что более быстрое выздоровление и наилучшие результаты лечения наблюдаются у больных, подвергающихся комплексному лечебному воздействию в пределах первых нескольких лет со времени появления первых признаков заболевания. Это дает основание считать, что при климактерическом синдроме показано как можно более раннее начало лечения, которое следует продолжать до выздоровления.
Разработка профилактических мероприятий должна основываться прежде всего на представлениях о патогенезе заболевания. Поскольку особенности течения климактерия у женщин в значительной степени определяются функциональными резервами гипоталамического отдела центральной нервной системы, можно с полным правом утверждать, что профилактика осложнений климактерического периода должна начинаться у женщин в детородном возрасте и включать соблюдение общегигиенического режима, разумное чередование труда и отдыха, полноценное лечение возникающих гинекологических заболеваний и предохранение от хронических общесоматических Заболеваний. Предпочтение следует отдавать и физической культуре.
В переходном возрасте женщины особенно нуждаются в диспансерном наблюдении.
