Курс лечения климакса эстрогенами. Эффективность эстрогенов при климактерическом синдроме
Накопленный к настоящему времени опыт применения эстрогенов у больных с климактерическим синдромом дает основание считать методом выбора проведение прерывистых курсов лечения, а лечение рекомендуют начинать при наличии показаний в пределах 1 года постменопаузы. При назначении препаратов эстрогенов в перечисленных выше дозах используются 20-дневные циклы лечения с 7—10-дневным интервалом. Однако лучшие результаты при хорошей переносимости дают более короткие прерывистые курсы лечения. Так, Kyank рекомендует лечение пресоменом (1,25 мг) или эстрадиол-валерианатом (2 мг) в течение первых 5 дней каждой недели с 2-дневными перерывами. Netter (1973) назначает конъюгированные эстрогены в той же дозе (1,25 мг) или этинил-эстрадиол (20 мкг) первые 3 дня каждой недели.
Hauser и соавт. рекомендуют 6-дневный прием лекарственных препаратов с 1-дневным перерывом.
Спустя 4—6 мес лечение прекращают для оценки и уточнения развивающегося эффекта. Особенно строгим должен быть подбор индивидуальных доз при тяжелом климактерическом синдроме, причем, по мнению Куаnк, от первоначальных доз число приливов должно снизиться до 5 в сутки.
Другим вариантом применения эстрогенов является сочетание их с последующим периодическим назначением гестагенных препаратов [Nordin, Scommegna, Berger, Fowler и др.]. Например, прием конъюгированных эстрогенов в течение 21 дня в дозе 1.25 мг последние 10 дней сочетают с приемом любого гестагена в низких дозах или 21-дневный прием этинил-эстрадиола в дозе 50 мкг — с 10-днсвным приемом 2 мг норэтистерон-ацетата. Для длительного лечения неприемлемы такие препараты, как этинил-эстрадиол и местранол.
Влияние лечения конъюгированными эстрогенами на содержание эндогенных стероидов в плазме крови зависит, по Rose и соавт., от дозы препарата. Дозы 1,25—2,5 мг/сут повышают содержание Е1 + Е2 до уровня этих гормонов у женщин в период премснопаузы. В то же время в результате приема дозы 0,625 мг/сут увеличивается содержание Е3 в плазме крови без изменений E1 + Е2, что способствует возрастанию отношения Е3 к E1 + Е2, т. е. дает «защитный» эффект против канцерогенного действия эстрона. Содержание же ДЭА-сульфата и андростендиона в плазме крови не меняется.
Кроме перорального пути введения, с целью уменьшения побочных влияний используется и контактный способ воздействия — местный влагалищный, чрескожный. По данным литературы, при аппликации гидроспиртового геля эстрадиола-17р на кожу живота у женщин переходного возраста в дозе 2,5— 5 г ежедневно, что обеспечивает всасывание 150—300 мкг эстрадиола, или в течение 21 дня в месяц в сочетании с гестагенами в течение последних 14 дней отмечается достаточный уровень содержания эстрадиола-17b в плазме крови в течение всего периода лечения. При этом не происходит повышения уровня триглицеридов в крови, что наблюдается при перораль-ном введении и является основным фактором риска тромбоэм-болическнх осложнений.
Высказывается предположение, что повышение концентрации андрогенов в крови после длительного приема эстрогенов (в течение 2 мес) обусловливается потенцирующим влиянием их на АКТГ-функцию и синтез андрогенов в сетчатой зоне коры надпочечников [Abraham, Maroulis].
Данные об эффективности лечения больных с климактерическим синдромом эстрогенными препаратами довольно разноречивы, что, с нашей точки зрения, связано с выбором контингентов обследованных и видом препаратов. Положительные результаты, к которым относят полное исчезновение симптомов и улучшение общего состояния, отмечаются в 60—90% наблюдений. Вместе с тем резистентны к эстрогенам, так же как и к другим разнообразным видам лечения, 15—25% больных.
Лечение больных с климактерическим синдромом эстрогенами неэффективно или малоэффективно при наличии психопатической конституции.
Положительный эффект, отмечаемый в случае применения эстрогенных препаратов по отношению к большинству клинических проявлений указанного синдрома, в большей степени свойствен препаратам конъюгированных эстрогенов. Сильные приливы в меньшей степени поддаются обратному развитию под влиянием эстриола, оказывающего благоприятное действие на кардиоваскулярные проявления и эмоциональную лабильность данного контингента больных.
Вместе с тем при назначении препаратов эстриола (до 2 мг/сут) и эстриол-сукцината (до 6 мг/сут) практически отсутствует возможность развития гиперпластических процессов в эндометрии и возникновения маточных кровотечений [Е. М. Вихляева и др., Heuser, Staemmler и др.], риск которых сопутствует применению других эстрогенных препаратов. Из общих эффектов при длительном назначении конъюгированных соединений эстрогенов женщинам переходного возраста отмечается снижение толерантности к углеводам (около 40% наблюдений), что связывают с отсутствием реакции компенсаторного гиперинсулинизма в ответ на введение эстрогенов.
