Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой необратимое ухудшение почечных функций, которое, как правило, формируется на протяжении нескольких лет (см. табл. 3). Первоначально ХБП проявляется только в виде биохимических нарушений, но в конечном итоге утрата экскреторной, метаболической и эндокринной функций почек приводит к появлению субъективных и объективных клинических симптомов почечной недостаточности, которые в совокупности называются уремией. Когда риск летального исхода при отсутствии ЗПТ становится высоким (V стадия ХБП), наступает так называемая терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ТПН).

а) Эпидемиология. ХБП имеет большое социально-экономическое значение. Во многих странах мира распространенность ХБП III—V стадии (рСКФ менее 60 мл/ мин/1,73 м²) составляет около 5—7%, при этом подавляющее большинство пациентов — лица старше 65 лет (см. табл. 3). Существенно выше ХБП встречается у людей, страдающих АГ, сахарным диабетом, а также сердечно-сосудистыми заболеваниями, поэтому эти категории пациентов, наравне с другими группами высокого риска развития ХБП, должны проходить процедуру прицельного скрининга.

Более 25% популяции в возрасте старше 75 лет имеют СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м², при этом большинство из них соответствует IIIА стадии ХБП, наличие которой улиц, не страдающих заболеваниями почек, ассоциировано с повышением сердечно-сосудистого риска. Таким образом, обследование и лечение этой категории пациентов прежде всего должно быть направлено на снижение сердечно-сосудистого риска, поскольку риск развития у них ТПН крайне мал.

Вместе с тем важно помнить, что распространенность многих первичных заболеваний почек у людей старшей возрастной группы значительно выше, в связи с чем при выявлении у них снижения почечной функции, а также гематурии или протеинурии (при использовании тест-полосок) необходимо дообследование.

б) Патофизиология. Частые причины ХБП приведены в табл. 28. Во многих случаях заболевание, которое привело к развитию ХБП, установить не удается, особенно часто это касается пожилых пациентов с ХБП III стадии (см. табл. 3). Многим пациентам диагноз ставится на поздней стадии заболевания — на этапе уже имеющегося двустороннего сморщивания почек. Нефробиопсия в таких случаях проводится редко, что связано с высоким риском развития осложнений, невысокой информативностью гистологического исследования вследствие наличия грубых изменений нефроархитектоники и, следовательно, невозможностью в дальнейшем скорректировать тактику лечения.

в) Клиническая картина. Обычно ХБП выявляется случайно при обнаружении повышенного уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови при рутинном исследовании, что особенно часто наблюдается в группах высокого риска — при наличии АГ и сахарного диабета. В подавляющем большинстве случаев медленно прогрессирующее заболевание протекает бессимптомно до тех пор, пока СКФ не упадет ниже 30 мл/мин/1,73 м², а у некоторых пациентов клинические проявления болезни отсутствуют и при более низких значениях СКФ.

Ранним, хотя и неспецифичным симптомом ХБП является никтурия, появление которой связано с нарушением концентрационной способности почек и повышением осмотической нагрузки на оставшиеся нефроны. Падение СКФ ниже 15—20 мл/мин/1,73 м² практически всегда сопровождается субъективной и объективной симптоматикой и может касаться почти любого органа или системы организма (рис. 1). Частыми проявлениями ХБП являются утомляемость и одышка, которые частично могут быть обусловлены развитием анемии или перегрузкой жидкостью. При дальнейшем прогрессировании заболевания пациентов может беспокоить присоединение кожного зуда, анорексии, снижения массы тела, тошноты, рвоты и икоты.

На стадии уремии вследствие развития метаболического ацидоза дыхание становится очень глубоким (дыхание Куссмауля), развиваются мышечные подергивания, судороги, сонливость и кома.

г) Лабораторные и инструментальные исследования. Рекомендуемые лабораторно-инструментальные исследования у пациентов с ХБП перечислены в табл. 29. Их основные цели следующие.

• Исключить ОПП, которое требует безотлагательного дообследования и выбора соответствующей лечебной тактики. При впервые выявленном повышении уровня мочевины и креатинина (увеличении по сравнению с предыдущими значениями или при отсутствии предшествующих результатов), чтобы не пропустить ОПП, в течение 2 нед необходимо повторно оценивать функции почек.

• По возможности определить основную причину, так как это может повлиять на тактику лечения.

• Выявить обратимые факторы, которые могут ухудшить функции почек (например, АГ или обструкцию мочевыводящих путей).

• Установить осложнения ХБП (например, такие как анемия и почечная остеодистрофия).

• Выявить сердечно-сосудистые факторы риска.

Направление к нефрологу целесообразно для пациентов с потенциально курабельным основным заболеванием и тех, у кого заболевание может прогрессировать до ТПН. Предлагаемые критерии направления к нефрологу перечислены в табл. 30.

д) Лечение. Тактика ведения пациентов с ХБП.
• Контроль за функциями почек.
• Предотвращение или замедление дальнейшего почечного повреждения.
• Профилактика осложнений почечной недостаточности.
• Коррекция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
• При необходимости подготовка к ЗПТ.

1. Контроль за функцией почек. При ХБП скорость снижения почечной функции у разных пациентов различная, кроме того, она может изменяться с течением времени у одного и того же пациента. В связи с этим у пациентов с ХБП III стадии СКФ следует контролировать каждые 6 мес, а у пациентов с быстрым прогрессированием заболевания или при ХБП IV—V стадии — еще чаще. График, отражающий динамику изменения СКФ в течение времени (рис. 2), позволяет проанализировать эффективность проводимой терапии с точки зрения снижения СКФ, выявить внезапное прогрессирование ХБП, которое может потребовать дообследования пациента, а также прогнозировать развитие ТПН, что позволяет своевременно планировать ЗПТ.

2. Замедление развития болезни. Замедляя скорость прогрессирования ХБП, можно снизить число осложнений, а также отсрочить клинические проявления заболевания и потребность в ЗПТ (рис. 2). Если возможно, лечение должно быть направлено на устранение основной причины развития ХБП, однако строгий контроль за уровнем АД снижает темпы прогрессирования ХБП независимо от причины ее возникновения, а уменьшение степени протеинурии является основной целью терапии пациентов с преимущественным поражением клубочкового аппарата почек.

- Антигипертензивная терапия. Снижение АД замедляет скорость снижения функции почек при ХБП независимо от используемого антигипертензивного препарата (кроме пациентов с протеинурией) и имеет дополнительные преимущества в отношении редукции риска развития таких осложнений АГ, как сердечная недостаточность, инсульт и заболевания периферических артерий. При этом нет какого-либо определенного порогового значения, ниже которого бы эти риски уменьшались, и любое снижение АД приносит пользу. Предлагались различные целевые значения АД, например менее 140/90 мм рт.ст. у пациентов с ХБП и без альбуминурии (Ал/Кр менее 3 мг/ммоль).

У пациентов с умеренной альбуминурией (Ал/Кр 3-30 мг/ммоль) следует рассмотреть более низкое целевое значение АД — 130/80 мм рт.ст., которое также рекомендуется для людей с Ал/Кр более 30 мг/ммоль. Для пациентов с ХБП и значительной протеинурией (ОБ/Кр более 100 мг/ммоль или Ал/ Кр более 70 мг/ммоль) может быть целесообразно рассмотреть даже более низкие целевые значения АД, например, 125/75 мм рт.ст. [в европейских рекомендациях по диагностике и лечению АГ (2018) не рекомендуется снижать АД у пациентов с ХБП ниже 130/80 мм рт.ст.]. Достижение таких целевых значений АД часто требует назначения комбинации антигипертензивных препаратов, а терапевтический эффект может быть ограничен развитием нежелательных явлений и плохой приверженностью пациента лечению.

- Уменьшение протеинурии. Пациенты с протеинурией имеют повышенный риск развития почечной недостаточности, и на сегодняшний день существуют убедительные данные о замедлении прогрессирования ХБП при уменьшении степени протеинурии. Ингибиторы АПФ и БРА тормозят развитие ХБП посредством уменьшения выраженности протеинурии. Частично этот эффект достигается за счет снижения АД, но, кроме того, имеют место доказательства реализации этого положительного плейотропного эффекта у пациентов с протеинурией (ОБ/Кр более 50 мг/ммоль или Ал/ Кр более 30 мг/ммоль) за счет уменьшения перфузионного давления в клубочках.

В добавление к вышесказанному, назначение ингибиторов АПФ при ХБП продемонстрировало снижение риска сердечно-сосудистых событий и смертности от всех причин. Таким образом, ингибиторы АПФ и/или БРА следует назначать всем пациентам с диабетической нефропатией и пациентам с ХБП и протеинурией независимо от наличия сопутствующей АГ.

В то время как ингибиторы АПФ и БРА являются превосходными препаратами для пациентов, страдающих сахарным диабетом или ХБП при наличии протеинурии, в определенных ситуациях они должны назначаться с осторожностью. Начало приема ингибиторов АПФ и БРА может сопровождаться почти одновременным снижением СКФ, поэтому в течение 7—10 дней от момента их назначения или увеличения дозы у пациентов следует контролировать функцию почек. Продолжать терапию ингибиторами АПФ или БРА можно до тех пор, пока снижение СКФ не превышает 25% исходных значений и не прогрессирует.

Решающее значение в ауторегуляции СКФ при сниженной почечной перфузии играет ангиотензин II (см. рис. ниже), поэтому назначение ингибиторов АПФ или БРА может усугубить течение преренальной почечной недостаточности (см. рис. ниже). В связи с вышесказанным пациенты, принимающие ингибиторы АПФ/БРА, должны быть предупреждены о необходимости приостановить их прием в случае ухудшения состояния, например при появлении лихорадки, рвоты или диареи, и возобновить лечение, когда им станет лучше. Также это относится и к другим широко распространенным лекарственным препаратам, которые применяются у пациентов с ХБП, таким как диуретики, метформин и НПВС, и данную рекомендацию можно подкрепить предоставлением письменной информации, например памятки для пациента (табл. 31).

В связи с тем что ингибиторы АПФ и БРА повышают уровень калия в сыворотке крови, их не следует назначать пациентам с исходным уровнем калия более 5,5 ммоль/л. При выявлении уровня калия в сыворотке более 6 ммоль/л у пациентов, которые уже принимают ингибиторы АПФ или БРА, следует либо снизить дозу этих препаратов, либо полностью прекратить их прием, но только после того, как будут предприняты все остальные меры по снижению уровня калия (см. ниже). Следует избегать назначения комбинированной терапии ингибиторами АПФ с БРА или прямыми ингибиторами ренина, потому что она не замедляет прогрессирование ХБП, но ассоциирована с увеличением риска развития гиперкалиемии и ОПП.

3. Лечение осложнений. Кроме экскреции из организма конечных продуктов метаболизма, почки осуществляют целый ряд других функций. В связи с этим проводимая терапия у пациентов с ХБП должна учитывать адекватное восполнение всех функций почек, что необходимо для поддержания гомеостаза и предотвращения развития осложнений.

- Поддержание водно-электролитного баланса. Поскольку почки выводят из организма конечные продукты метаболизма и участвуют в поддержании электролитного баланса, то вполне закономерно, что у пациентов с ХБП происходит накопление в организме азотистых шлаков и развивается нарушение водно-электролитного баланса.

Мочевина является основным продуктом распада белков, которая накапливается в организме по мере прогрессирования ХБП. Все пациенты с IV—V стадией ХБП должны получать соответствующие рекомендации по модификации диеты для предотвращения чрезмерного потребления белка. Тем не менее строгое ограничение белка не рекомендуется в связи с тем, что при отсутствии убедительных доказательств его положительного влияния на снижение функций почек оно может привести к дефициту питания.

У пациентов с поздними стадиями ХБП часто отмечается накопление калия, в связи с чем им следует давать рекомендации по снижению суточного пищевого потребления калия (менее 70 ммоль) (табл. 32). Полезным дополнением к пищевому ограничению потребления калия могут быть калийсвязывающие соединения, которые ограничивают его всасывание из кишечника. Назначение кальция резониума при ХБП не рекомендовано из-за повышенного риска развития некроза кишечника, исключение составляет только использование его очень короткими курсами. Тем не менее новые препараты (например, циркония циклосиликат и патиромер) представляются перспективными для долгосрочного применения у этой категории пациентов.

Другими способами, которые помогают регулировать уровень сывороточного калия, являются использование диуретиков и коррекция метаболического ацидоза с применением гидрокарбоната натрия (см. ниже). Следует рассмотреть вопрос об отмене или снижении дозы препаратов, повышающих уровень калия, к которым относятся калийсберегающие диуретики и ингибиторы АПФ/ БРА. Однако такое решение должно приниматься на основании тщательного анализа их потенциальной пользы в отношении замедления прогрессирования как почечных, так и сердечно-сосудистых заболеваний, и, следовательно, проводиться только тогда, когда другие меры оказались неэффективными.

Пораженная почка утрачивает способность выводить из организма избытки натрия и воды, что обычно приводит к их задержке в организме в виде появления отеков и может спровоцировать возникновение АГ. Пациенты с достоверными признаками гиперволемии должны быть проинструктированы о необходимости соблюдения диеты с низким содержанием натрия (менее 100 ммоль/сут), а при значительной задержке жидкости в организме ее потребление также должно быть ограничено. В такой ситуации, как правило, возникает потребность в назначении диуретиков, и по мере снижения почечной функции может быть целесообразно увеличение дозы мощных петлевых диуретиков или применение синергетических комбинаций петлевых, тиазидных и калийсберегающих диуретиков.

У некоторых пациентов с тубулоинтерстициальным поражением почек может развиться синдром сольтеряющей почки, что требует увеличения потребления натрия и воды, включая биологические активные добавки, содержащие соли натрия, для предотвращения гиповолемии с последующим ухудшением почечной функции.

- Кислотно-щелочное равновесие. Утрата почками способности выводить из организма органические кислоты у пациентов с ХБП может привести к развитию метаболического ацидоза с увеличением анионного интервала. Кроме того, у пациентов с поражением тубулоинтерстиция или диабетической нефропатией могут иметь место специфические внутрипочечные дефекты регуляции кислотнощелочного равновесия, приводящие к развитию почечного канальцевого ацидоза с нормальным анионным интервалом. Несмотря на то что в большинстве случаев ацидоз при ХБП протекает бессимптомно, он может сопровождаться повышением катаболизма тканей и снижением синтеза белка, а также усугублять поражение костей и ускорять прогрессирование падения функции почек.

Следовательно, концентрацию гидрокарбоната в плазме крови следует поддерживать на уровне, превышающем 22 ммоль/л, для чего используются биологически активные добавки с натрия гидрокарбонатом (начальная доза составляет 1 г каждые 8 ч с увеличением дозы при необходимости). На сегодняшний день имеются немногочисленные данные, свидетельствующие о том, что коррекция ацидоза может замедлить снижение функции почек.

- Нефрогенная остеодистрофия. На поздних стадиях ХБП практически всегда наблюдаются нарушения обмена кальция и фосфатов (рис. 3). Патогенез нефрогенной остеодистрофии сложный и многокомпонентный, но два его компонента играют особое значение в развитии ренальной остеодистрофии. К ним относят нарушение экскреции почками фосфатов и неспособность клеток почечных канальцев конвертировать метаболически нейтральный 25-гидроксивитамин D в его активный метаболит — 1,25-дигидроксивитамин D. Повышенный уровень фосфатов в сыворотке крови стимулирует синтез остеоцитами гормонального фактора роста фибробластов 23 (ФРФ23), а также высвобождение ПТГ и гиперплазию паращитовидных желез. ФРФ23 и ПТГ способствуют экскреции фосфатов почечными канальцами, тем самым частично компенсируя снижение их клубочковой фильтрации.

Уменьшение уровня 1,25-дигидроксивитамина D снижает абсорбцию кальция в кишечнике. Кроме того, при повышении сывороточного уровня фосфатов они начинают связываться с кальцием и откладываться в виде соединений фосфата кальция во внеклеточном пространстве. Угнетение кишечной абсорбции кальция и патологическая депозиция кальция в тканях приводят к развитию гипокальциемии, которая, в свою очередь, стимулирует выработку ПТГ паращитовидными железами. Таким образом, при ХБП изначально запускается каскад компенсаторных реакций, направленных на поддержание сывороточной концентрации фосфатов и кальция в пределах их референсных значений за счет повышения уровня ПТГ (вторичный гиперпаратиреоз).

Эти метаболические процессы сопровождаются постепенным перераспределением кальция и фосфатов из костей в другие ткани, вследствие чего происходит резорбция костной ткани (генерализованная фиброзная остеодистрофия), которая в тяжелых и далеко зашедших случаях клинически манифестирует появлением оссалгий и увеличением риска развития переломов.

В тканях, в которых происходит патологическое накопление фосфата кальция, наблюдаются противоположные изменения в виде внекостной кальцификации. Прежде всего, это относится к кровеносным сосудам и клапанам сердца, потому что отложение в них фосфата кальция может способствовать повышению риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ХБП. В некоторых случаях из-за автономной продукции ПТГ увеличенными паращитовидными железами формируется третичный гиперпаратиреоз, который проявляется гиперкальциемией. Другие минерально-костные нарушения при ХБП включают замедление метаболизма костной ткани (адинамическая болезнь кости) у пациентов, получавших избыточно высокие дозы препаратов витамина D, остеомаляцию при чрезмерно агрессивном лечении гиперфосфатемии и остеопороз у пациентов с дефицитом питания.

Основное внимание при лечении нефрогенной остеодистрофии должно быть направлено на коррекцию двух основных факторов — гиперфосфатемии и активации конверсии провитамина D в его метаболически активную форму. Снижение концентрации фосфата в сыворотке достигается ограничением потребления продуктов питания с высоким содержанием фосфатов (молока, сыра, яиц и белковой пищи) и приемом фосфатсвязывающих препаратов. На сегодняшний день в арсенале врача имеется целый ряд таких препаратов, в том числе кальция карбонат, алюминия гидроксид, лантана карбонат и фосфатсвязывающие средства на основе полимеров, такие как севеламер.

По возможности нужно стремиться к поддержанию концентрации фосфатов в сыворотке крови на уровне 1,5 ммоль/л (4,6 мг/дл) и ниже, однако следует заметить, что прием многих препаратов этой группы сопряжен с некоторыми сложностями, которые снижают приверженность пациентов длительному лечению. У пациентов, у которых имеется гипокальциемия или уровень ПТГ превышает верхнюю границу нормы более чем в 2 раза, показано назначение активных метаболитов витамина D (1α-гидроксивитамина D или 1,25-дигидроксивитамина D). При подборе дозы следует стремиться, чтобы уровень ПТГ находился в интервале 2—4-кратного превышения верхнего референсного значения, что, с одной стороны, ограничит развитие гиперпаратиреоза, а с другой стороны, поможет избежать чрезмерного подавления метаболизма костной ткани и формирования адинамической болезни кости, однако во избежание развития гиперкальциемии следует соблюдать все меры предосторожности.

Паратиреоидэктомия может потребоваться пациентам с персистирующей гиперкальциемией (третичным гиперпаратиреозом).

Если проведение паратиреоидэктомии оказывается неэффективным или невозможным, назначают препараты из группы кальцимиметиков (например, цинакальцет). Они связываются с кальцийчувствительными рецепторами в паращитовидных железах и уменьшают секрецию ПТГ.

- Анемия. Анемия часто встречается у пациентов с ХБП и привносит свой вклад в формирование таких неспецифических симптомов, как усталость и одышка. У пациентов с V стадией ХБП гемоглобин может составлять всего 50—70 г/л, в то время как у пациентов с ПКП анемия обычно протекает менее тяжело либо вовсе отсутствует. В развитии анемии при ХБП принимают участие несколько патогенетических механизмов, как показано в табл. 33. Дефицит железа достаточно часто наблюдается среди пациентов с ХБП, однако в большей степени он распространен у пациентов с ХБП, находящихся на гемодиализе, что обусловлено гемолизом в диализном контуре. Таким образом, многим пациентам с ХБП и анемией требуется терапия препаратами железа, которые могут вводиться в/в в случае плохой переносимости или в ситуациях, когда приверженность больного лечению оставляет желать лучшего.

Если железодефицит и другие известные причины развития анемии у больного ХБП были исключены или устранены, диагностируют анемию при ХБП и проводят соответствующую терапию эритропоэтином человека рекомбинантным, который эффективен как с точки зрения лечения самой анемии, так и с точки зрения устранения ее симптомов. В то же время важно отметить, что терапия эритропоэтином не оказывает влияния на смертность таких пациентов. Более того, повышение уровня гемоглобина до нормальных значений может быть ассоциировано с дополнительными рисками, включающими АГ и тромбоз, поэтому целевой уровень гемоглобина обычно колеблется от 100 до 120 г/л. Эффективность эритропоэтина у пациентов с анемией на фоне ХБП снижается при наличии дефицита железа, активного воспалительного процесса и злокачественных новообразований, в частности множественной миеломы.

4. Модификация факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² и наличие у больного протеинурии ассоциировано с существенным повышением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, однако сочетание обоих факторов — сниженной СКФ и протеинурии — обладает особенно неблагоприятным потенциалом. Кроме того, в популяции пациентов с ХБП выше распространенность таких традиционных факторов риска развития атеросклероза, как АГ, гиперлипидемия и сахарный диабет. В добавление к этому у пациентов, страдающих ХБП, могут реализовываться и другие потенциально возможные механизмы развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Так, у пациентов с ХБП, развившейся вследствие АГ или анемии, часто обнаруживают гипертрофию ЛЖ. Достаточно распространенными находками у пациентов с ХБП являются кальциноз медии кровеносных сосудов, клапанов сердца, миокарда и проводящей системы, что отчасти может быть обусловлено высоким уровнем фосфатов в сыворотке крови у пациентов с почечной недостаточностью. Подтверждением этого факта является то, что повышение ФРФ23, происходящее в ответ на изменение концентрации фосфатов в сыворотке крови, является независимым предиктором смертности при ХБП. Как гипертрофия ЛЖ, так и кардиальный кальциноз способствуют росту риска развития аритмий и внезапной сердечной смерти, которая является гораздо более частой причиной гибели пациентов с ХБП по сравнению с общей популяцией. Особенно это относится к больным, имеющим поздние стадии болезни и находящимся на диализе.

Для снижения сердечно-сосудистого риска всем пациентам с ХБП следует рекомендовать вести здоровый образ жизни, включая регулярные физические нагрузки, а также снижение массы тела и отказ от курения. Гиполипидемические препараты уменьшают риск развития сердечно-сосудистых событий у пациентов с ХБП, однако их эффективность может снижаться с момента начала диализа.

е) Подготовка к заместительной почечной терапии. Принципиально важно правильно подготовить пациентов с прогрессирующей ХБП к поступлению в диализный центр. Такая подготовка подразумевает гарантию того, что пациенты будут своевременно направлены к нефрологу, поскольку при позднем обращении, когда пациентам уже давно необходим диализ либо они очень близки к этой стадии, исходы лечения ухудшаются.

При обсуждении ЗПТ с пациентом и его семьей необходимо принять решения по нескольким пунктам. Во-первых, нужно определиться, будет ли ЗПТ приемлемым вариантом выбора для данного пациента или в сложившейся ситуации следует отдать предпочтение консервативному лечению, что особенно актуально у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями. Если решение о ЗПТ принято, то следующим этапом является выбор между гемодиализом и перитонеальным диализом (табл. 34), то есть между стационарным и домашним лечением, а также возможное направление на трансплантацию почки.

Поскольку на сегодняшний день отсутствуют данные, подтверждающие улучшение исходов ЗПТ на фоне раннего начала лечения, то общие подходы перехода на ЗПТ определяются появлением и влиянием симптомов ХБП на качество жизни, с одной стороны, и необходимостью старта ЗПТ до появления серьезных осложнений — с другой. Этот момент существенно отличается у разных пациентов, но обычно ЗПТ начинается тогда, когда рСКФ достигает 10 мл/мин/1,73 м². Экстраполяция данных графика динамики последовательных измерений рСКФ с течением времени может оказаться информативной с точки зрения прогнозирования времени начала ЗПТ (см. рис. 2).

Подготовка к ЗПТ должна начинаться как минимум за 12 мес до предполагаемой даты начала диализа. Она включает предоставление пациенту психологической и социальной поддержки, оценку домашних условий и обсуждение различных вариантов лечения (рис. 4). У пациентов, являющихся кандидатами на ЗПТ или уже получающих ее, нередко развивается депрессия, в связи с чем они сами, а также их родственники нуждаются во всесторонней поддержке многопрофильной нефрологической команды, в задачи которой входит разъяснение и помощь в адаптации к грядущим изменениям в образе жизни больных, которые могут быть необходимы после начала ЗПТ, что может уменьшить беспокойство пациентов и их родных. Подготовка к процедуре включает обеспечение своевременного доступа для гемодиализа или перитонеального диализа и вакцинацию против гепатита В.

ж) Заместительная почечная терапия. Необходимость в ЗПТ может носить временный (например, если основанием для ее проведения является развитие ОПП) или постоянный (например, у пациентов с ТПН) характер. С момента появления длительной ЗПТ в 1960-х гг. значительно увеличилось количество пациентов с ТПН, жизнь которых поддерживается благодаря диализу и трансплантации почки. В Великобритании к концу 2014 г. почти 59 000 пациентов находились на ЗПТ, медиана возраста которых составляла 65 лет. В Великобритании и США после длительного периода роста число пациентов, получающих терапию диализом, начало стабилизироваться, однако общее количество больных, находящихся на ЗПТ, продолжает расти из-за увеличения доли (53%) пациентов с функционирующими трансплантатами. Оставшиеся пациенты в 41% получали лечение гемодиализом, а в 6% — перитонеальным диализом.

Разница в распространенности предрасполагающих к формированию ХБП состояний и в особенностях организации нефрологической помощи в разных странах приводит к тому, что число пациентов, получающих ЗПТ, в них существенно отличается. Так, например, распространенность заболеваний, которые являются основными причинами появления пациентов для ЗПТ, в США была примерно в 3 раза выше, чем в Великобритании (363 в сравнении с 115 на 1 млн населения), в то время как распространенность проводимой заместительной терапии в США превышала этот показатель в Великобритании более чем в 2 раза (2034 в сравнении с 913 на 1 млн населения). На сегодняшний день во многих странах самой распространенной причиной формирования ТПН является диабетическая нефропатия, на долю которой в Великобритании приходится до 26% общего количества пациентов с ТПН, а в США — почти 50%.

Значительный рост распространенности сахарного диабета 2-го типа, который наблюдется сейчас в развивающихся странах, прогнозирует в дальнейшем увеличение заболеваемости ТПН, что создаст дополнительные сложности для и без того ограниченных ресурсов здравоохранения.

Выживаемость больных, находящихся на заместительной диализной терапии, напрямую зависит от их возраста и наличия осложнений, таких как сахарный диабет (рис. 5). По этой причине для пациентов с многочисленными сопутствующими заболеваниями и пожилых консервативное лечение может быть более оправданным вариантом по сравнению с ЗПТ. Несмотря на то что, находясь на ЗПТ, многие молодые пациенты без сопутствующей экстраренальной патологии ведут нормальный активный образ жизни, у лиц в возрасте 30—34 лет смертность в 25 раз выше, чем в сопоставимой по возрасту группе контроля.

Целью ЗПТ является поддержание выделительной функции почек, а также водно-электролитного баланса. На сегодняшний день для лечения ТПН доступно несколько вариантов ЗПТ, к которым относят гемодиализ, гемофильтрацию, гемодиафильтрацию, перитонеальный диализ и трансплантацию почки, каждый из которых более подробно обсуждается ниже. Показания к началу ЗПТ как при ОПП, так и при ХБП, перечислены в табл. 35.

з) Консервативное лечение. Для пожилых пациентов с V стадией ХБП и наличием большого числа сопутствующих заболеваний вместо ЗПТ в качестве оптимального метода лечения все чаще рассматривается консервативная терапия, направленная на уменьшение симптомов ТПН (табл. 36). Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что выживаемость этих пациентов без диализной терапии может быть лишь незначительно короче или сопоставима с выживаемостью у таких же пациентов, но находящихся на ЗПТ, однако при этом у них удается избежать госпитализации и вмешательств, связанных с диализом. Такие пациенты обеспечиваются полным медицинским, психологическим и социальным сопровождением для того, чтобы наилучшим образом поддерживать и сохранять остаточную почечную функцию, а также для лечения осложнений (например, анемии) настолько долго, насколько это возможно, с организацией соответствующей паллиативной помощи в терминальной фазе заболевания.

Многие из этих пациентов наслаждаются хорошим качеством жизни в течение нескольких лет. Если заместительная диализная терапия существенно снижает качество жизни пациента, целесообразно рассмотреть возможность ее прекращения после обсуждения с пациентом и его семьей, а также предложить паллиативную помощь.

и) Гемодиализ. Гемодиализ является самым распространенным вариантом ЗПТ у пациентов с ТПН, однако он нашел широкое применение и при развитии ОПП. Для гемодиализа необходимо иметь доступ к кровотоку, который создается через центральный венозный катетер, артериовенозную фистулу или артериовенозный протез. Кровь пациента пропускается через гемодиализатор, осуществляющий двунаправленную диффузию растворенных веществ между кровью и диализатом через полупроницаемую мембрану по градиенту концентрации (рис. 4, А). Для достижения желаемого концентрационного градиента состав диализата можно изменять, а жидкость может быть удалена за счет создания отрицательного давления со стороны диализата.

1. Гемодиализ при остром повреждении почек. По сравнению с другими методами ЗПТ (например, гемофильтрацией), гемодиализ обеспечивает оптимальный уровень очистки крови от низкомолекулярных продуктов метаболизма при ОПП, однако из-за увеличения риска развития делирия и судорожного синдрома, возникающих вследствие отека головного мозга (синдрома дизэквилибрации), начинать его следует постепенно. Как правило, терапию начинают с сеансов продолжительностью, не превышающей 1—2 ч, но впоследствии гемодинамически стабильных пациентов с ОПП можно переводить на режим диализной терапии с продолжительностью сеансов по 4—5 ч через день или по 2—3 ч ежедневно. Стандартным во время диализа является назначение антикоагулянтной терапии гепарином, но при возникновении риска развития кровотечения доза может быть снижена.

В этом случае в качестве альтернативы гепарину может быть использован эпопростенол но следует учитывать, что его назначение сопряжено с увеличением риска развития артериальной гипотонии. При небольшой длительности курса гемодиализа и при наличии у пациентов нарушений в системе гемостаза можно вообще отказаться от назначения антикоагулянтов. При ОПП для диализа в качестве временного доступа применяются двухпросветные катетеры большого диаметра, устанавливаемые в бедренную или внутреннюю яремную вену (рис. 6, А). Установки катетера в подключичную вену по возможности следует избегать, что преимущественно связано с повышенным риском развития кровотечений. Кроме того, тромбозы или стенозы в этом участке могут препятствовать формированию функционирующей фистулы на руке в том случае, если функция почек не восстановится и у пациента возникнет необходимость в хроническом диализе.

2. Гемодиализ при хронической болезни почек. Примерно за год до предполагаемого начала заместительной диализной терапии пациентам с ХБП начинают формировать сосудистый доступ для гемодиализа, обычно в виде артериовенозной фистулы (рис. 6, В) на предплечье. По прошествии 4—6 нед повышенное давление, передаваемое из артерии на вену, выходящую из фистулы, вызывает растяжение и утолщение ее стенок (артериализация), после чего вена становиться пригодной для венепункций иглами большого диаметра, что необходимо для обеспечения сосудистого доступа при каждом сеансе гемодиализа.

Таким образом, у пациентов с прогрессирующим течением ХБП, которые являются потенциальными кандидатами на проведение гемодиализа в будущем, очень важно сохранение целостности вен верхних конечностей. В тех случаях, когда формирование артериовенозной фистулы невозможно, соединение между артерией и веной обеспечивают путем имплантации искусственного протеза из политетрафторэтилена, а в случае необходимости создания кратковременного доступа используют центральные венозные катетеры (рис. 6, С). Для профилактики инфекционных осложнений и снижения риска их развития при использовании центральных венозных катетеров применяется методика подкожного туннелирования. Все пациенты должны быть предварительно обследованы на наличие гепатита В, С и ВИЧ-инфекции, а также вакцинированы против гепатита В при отсутствии иммунитета.

В связи с высокой контагиозностью гепатита В во всех диализных центрах должно быть предусмотрено разделение пациентов в зависимости от результатов тестирования на вирус гепатита В. В связи с тем что пациенты с положительными анализами на вирус гепатита С и ВИЧ представляют меньшую опасность для окружающих с точки зрения инфицирования, при проведении им гемодиализа достаточно ограничиться стандартными мерами инфекционного контроля и аппаратной сегрегацией.

Стандартная процедура гемодиализа проводится в течение 3—5 ч 3 раза в неделю в домашних условиях либо в отделении амбулаторного диализа. Режим и частота диализа подбираются с учетом того, чтобы добиться снижения уровня мочевины в сыворотке за одну сессию более чем на 65% (коэффициент снижения мочевины), поскольку при недостижении этого показателя наблюдается рост смертности. Большинство пациентов отмечают улучшение самочувствия и уменьшения симптомов уремии в течение первых 6 нед лечения. Эффективность диализа может быть повышена за счет:
• увеличения количества стандартных сеансов до четырех и более в неделю;
• коротких, частых сеансов диализа по 2—3 ч 5—7 раз в неделю;
• ночного гемодиализа, во время которого используются низкая скорость перфузии и одно-игольный диализ приблизительно в течение 8 ч в ночное время 5—6 раз в неделю.

Использование более частого режима диализа, а также метода ночного диализа может помочь достигнуть лучшего контроля за уровнем сывороточного фосфата и баланса жидкости, а также снизить показатели массы миокарда ЛЖ и, возможно, смертности, однако последнее пока еще не было убедительно продемонстрировано. В табл. 37 перечислены некоторые проблемы, связанные с гемодиализом.

к) Гемофильтрация. Этот метод в основном используется при лечении ОПП в качестве одного из вариантов постоянной ЗПТ (табл. 38). Большие объемы воды и растворенных в ней низкомолекулярных компонентов крови профильтровываются через пористую полупроницаемую мембрану по градиенту давления. Растворенные вещества удаляются по принципу переноса растворителем. После прохождения кровью гемофильтра для восполнения должного объема в нее добавляют жидкость с соответствующим электролитным составом. В том случае, когда требуется удаление излишков жидкости из организма, ее возвращение проводится в меньшем количестве, чем было удалено (см. рис. 4, В). Гемофильтрация может осуществляться в интермиттирующем или продолжительном режиме со скоростью замены фильтрата примерно 1—2 л в час (что эквивалентно СКФ 15-30 мл/мин/1,73 м²).

Более высокая скорость фильтрации может потребоваться при гемофильтрации пациентам с сепсисом и развитием полиорганной недостаточности.

При продолжительной артериовенозной гемофильтрации (CAVH) экстракорпоральный кровоток обеспечивается благодаря артериовенозному перепаду давления, однако в этом случае нередко наблюдаются низкая скорость фильтрации и тромбирование фильтра, поэтому данный вид гемофильтрации в настоящее время используется существенно реже. В отличие от продолжительной артериовенозной гемофильтрации, гарантия стабильной экстракорпоральной циркуляции при продолжительной вено-венозной гемофильтрации (ПВВГ, CVVH) обеспечивается работой насоса для перекачивания крови из одной крупной вены через цикл диализа обратно в венозное кровообращение. Осложнения антикоагулянтной терапии при гемофильтрации сходны с таковыми при гемодиализе с той лишь разницей, что решение их сопряжено с большими трудностями из-за необходимости непрерывной антикоагулянтной терапии на протяжении длительного времени.

л) Гемодиафильтрация. Этот метод представляет собой процедуру, которая в некотором роде сочетает в себе гемодиализ и ультрафильтрацию с приблизительным объемом 20—30 л (с заменой фильтрата), длящуюся от 3 до 5 ч. Для гемодиафильтрации используется мембрана с крупными порами, что позволяет улучшить клиренс молекул среднего размера (как при гемофильтрации) и низкомолекулярных соединений (как при гемодиализе). В некоторых случаях при лечении ОПП гемодиафильтрация используется в качестве продолжительной терапии (длительность процедуры составляет около 24 ч.) (см. табл. 38). В настоящее время этому методу все больше отдают предпочтение при лечении ХБП, однако его стоимость превосходит стоимость гемодиализа, а преимущества с точки зрения отдаленного прогноза еще не подтверждены.

м) Перитонеальный диализ. В подавляющем большинстве случаев перитонеальный диализ используется при лечении пациентов с ХБП, хотя иногда этот метод может применяться и при терапии ОПП. Необходимым условием для перитонеального диализа является установка постоянного силиконового катетера в брюшную полость (см. рис. 4, С). Обычно применяются две наиболее распространенные методики этого вида интракорпоральной диализной терапии. При постоянном амбулаторном перитонеальном диализе в брюшную полость вводится около 2 л стерильного изотонического диализата, который оставляется там приблизительно на 4—6 ч. В течение всего этого времени конечные продукты метаболизма диффундируют из капилляров брюшины по градиенту концентрации в диализат, который в дальнейшем эвакуируют из брюшной полости, после чего в нее вводится новая порция раствора для перитонеального диализа, и цикл повторяется с кратностью 4 раза в сутки.

Поступающая в брюшную полость жидкость гиперосмолярна за счет добавления глюкозы или ее полимера. Благодаря этому во время каждого цикла из организма пациента обеспечивается удаление воды, которое происходит посредством ее диффузии из крови в диализат через естественную перитонеальную мембрану по осмотическому градиенту (ультрафильтрация). Во время процедуры пациент сохраняет мобильность и не ограничен в своей повседневной активности. Автоматизированный перитонеальный диализ аналогичен постоянному амбулаторному перитонеальному диализу, но процесс заливки диализата и его удаления автоматизирован с помощью аппарата, который может осуществлять обмен жидкости в течение ночи, что фактически совсем освобождает пациенту дневное время суток или позволяет ограничиться только одним дневным обменным циклом.

Особенно выгодным применение постоянного амбулаторного перитонеального диализа оказывается у детей, у взрослых с остаточными функциями почек в качестве первого метода лечения и у пожилых пациентов с нестабильной гемодинамикой. Длительность лечения перитонеальным диализом может ограничиваться атаками рецидивирующего бактериального перитонита и заболеваниями брюшины, включая инкапсулирующий перитонеальный склероз, однако ряд пациентов успешно получают лечение с помощью перитонеального диализа более 10 лет. В табл. 39 перечислены некоторые осложнения, связанные с проведением постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД).

н) Трансплантация почки. На сегодняшний день оптимальным методом лечения пациентов с хронической почечной недостаточностью как с точки зрения максимальной продолжительности жизни, так и с точки зрения экономической выгоды является трансплантация почки. Таким образом, потенциальная возможность трансплантации должна быть рассмотрена у всех пациентов с тпн, однако многим таким пациентам она не может быть проведена в силу серьезной сопутствующей патологии и пожилого возраста (хотя абсолютные возрастные ограничения отсутствуют). Абсолютными противопоказаниями к трансплантации являются активные злокачественные новообразования, васкулиты, сердечно-сосудистые заболевания и высокий риск рецидива почечной недостаточности (как правило, при гломерулонефрите).

В качестве трансплантата используются органы, полученные как от умерших доноров [например, в Великобритании забор органов проводится после гибели головного мозга (40%) или сердечно-сосудистой смерти (24%)], так и от живых доноров (в Великобритании — 36%). Совместимость донорского органа и конкретного реципиента в значительной степени определяется иммунологическими факторами, поскольку именно реакция отторжения трансплантата является основной причиной его утраты. Как правило, требуется совместимость донора и реципиента по группе крови АВО, а также по степени совпадения антигенов главного комплекса гистосовместимости, в частности HLA-DR, поскольку эти факторы могут оказывать существенное влияние на частоту развития реакции отторжения. Непосредственно перед трансплантацией определяется перекрестная антигенная совместимость в отношении антител реципиента к HLA донора (традиционно с помощью смешивания сыворотки крови реципиента с донорскими лимфоцитами).

Положительные результаты этого анализа являются предикторами повышенного риска развития сверхострого отторжения трансплантата и его худшей выживаемости. Тем не менее в настоящее время в некоторых случаях стала возможной пересадка органов, несовместимых по АВО и HLA. Это требует соответствующей предварительной подготовки, включающей обменное переливание плазмы перед трансплантацией и/или иммуносупрессивной терапии для снижения количества антител к донорским тканям в крови реципиента до приемлемо низкого уровня. В связи с необходимостью предварительной подготовки такой вариант возможен только при пересадке органа от живого донора. Кроме того, для преодоления иммунологического несоответствия и, следовательно, увеличения количества проводимых успешных трансплантаций у пациентов с ТПН используется методика парного обмена (или кроссоверная трансплантация). В рамках программы кроссоверной трансплантации компьютерная программа, используя базу данных пар «донор—реципиент», несовместимых либо по группе крови, либо по HLA, подбирает пары «донор-реципиент» для обмена почками между двумя несовместимыми парами и более.

В ходе операции донорскую почку помещают в полость таза и формируют анастомозы между ее сосудами и, как правило, наружными подвздошными артерией и веной реципиента, при этом мочеточник трансплантата выводится в мочевой пузырь (см. рис. 4, D). Собственные почки пациента обычно оставляют, но в тех случаях, когда они являются источником развития рецидивирующего сепсиса или в целях освобождения места для трансплантата у пациентов с очень большими вследствие развития поликистоза почками, их можно удалить перед трансплантацией.

Пациенты, перенесшие трансплантацию почки, в течение всей жизни должны наблюдаться у нефролога и проходить регулярное обследование для контроля за функциями почек и своевременного выявления возможных осложнений иммуносупрессивной терапии. Дисфункция аллотрансплантата нередко протекает бессимптомно и выявляется в ходе планового контроля. Причины развития реакций отторжения почечного трансплантата в разные промежутки времени после трансплантации приведены в табл. 40. В целях предотвращения реакции отторжения необходимо проведение иммуносупрессивной терапии, которая осуществляется в наиболее интенсивном режиме в раннем посттрансплантационном периоде, когда ее риск максимален. Стандартным режимом является тройная терапия, включающая преднизолон, циклоспорин/такролимус и азатиоприн/микофенолата мофетил. Позже в качестве альтернативы к терапии может быть добавлен сиролимус, однако из-за замедления процесса репарации ран этот препарат не используется в раннем послеоперационном периоде.

Для индукции иммуносупрессии и для лечения острой стероидорезистентной реакции отторжения трансплантата все чаще применяют Т-лимфоцитэлиминирующие препараты (антитела к определенным популяциям лимфоцитов). В настоящее время для индукции иммуносупрессии в целях снижения частоты развития реакций отторжения все чаще используют антагонист рецептора ИЛ-2 базиликсимаб. При развитии острой Т-лимфоцитарно-опосредованной реакции отторжения трансплантата в первую очередь обычно назначают короткие курсы высоких доз глюкокортикоидов (например, в/в введение метилпреднизолона) в течение 3 дней подряд. Кроме того, для лечения стероидорезистентной реакции отторжения трансплантата используют антилимфоцитарные препараты (например, иммуноглобулин антитимоцитарный). Антителоопосредованная реакция отторжения трансплантата сложнее поддается терапии и обычно требует обменного переливания плазмы и в/в назначения Ig. На фоне иммуносупрессивной терапии ожидаемо увеличивается рост числа ее осложнений, которые включают присоединение вторичных инфекций и злокачественные новообразования. Приблизительно у 50% пациентов европеоидной расы через 15 лет после трансплантации развиваются злокачественные поражения кожи.

Прогноз для пациентов, перенесших трансплантацию почки, обычно хороший. В соответствии с недавними британскими статистическими данными, при трансплантации почек от трупных доноров годовая выживаемость реципиентов составила 96% при выживаемости трансплантата 93%, а по истечении пятилетнего постоперационного строка эти показатели составляли 88 и 84% соответственно. Еще более оптимистичными оказались показатели при трансплантации от живого донора (выживаемость трансплантата — 91% через 5 лет).

- Также рекомендуем "Заболевания почек во время беременности - кратко с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.8.2023