Недержание мочи - кратко с точки зрения внутренних болезней
Под термином «недержание мочи» понимают ее любое непроизвольное подтекание. Недержание мочи может возникать при отсутствии патологии мочевыводящих путей у малоподвижных пациентов или лиц, страдающих деменцией, а также во время острого заболевания или госпитализации, особенно в пожилом возрасте (табл. 54).
Общая распространенность всех форм недержания мочи у женщин колеблется от 25 до 45%, что сопровождается тяжелым социально-экономическим бременем. В настоящее время к факторам риска развития недержания мочи относятся роды, гистерэктомия, ожирение, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, курение, кофеин и запор.
а) Патофизиология. По мере накопления мочи в мочевом пузыре в фазу наполнения тонус сфинктера постепенно повышается, но значительных изменений в давлении на стенки мочевого пузыря, напряжении детрузора или во внутрибрюшном давлении не происходит. В фазу выделения мочи сокращение детрузора приводит к повышению внутрипузырного давления, в результате чего сфинктер расслабляется, позволяя моче вытекать из мочевого пузыря, пока он не опустеет.
Клинические проявления, связанные с недержанием, обусловлены различными нарушениями в этом цикле, и более подробно они обсуждаются ниже.
1. Стрессовое недержание. Стрессовое недержание мочи обусловлено тем, что пассивное давление в мочевом пузыре превышает давление в уретре, которое снижается из-за слабости мышц тазового дна или сфинктера уретры. Обычно оба эти фактора наблюдаются одновременно. Стрессовое недержание мочи широко распространено среди женщин и чаще всего наблюдается после родов. У мужчин такой тип недержания мочи наблюдается редко и может появляться после операции на предстательной железе.
Стрессовое недержание возникает при любом напряжении, например во время кашля, чиханья или физической нагрузки. У женщин при осмотре промежности можно обнаружить подтекание мочи во время кашля.
2. Императивное недержание мочи. Этот вид недержания мочи обычно является следствием гиперактивности детрузора, в результате чего давление в мочевом пузыре повышается и преодолевает неизмененный тонус сфинктера уретры. Императивные позывы к мочеиспусканию с недержанием или без него также могут быть связаны с гиперчувствительным мочевым пузырем в результате ИМП или образования мочевых камней. Гиперактивность детрузора при императивном недержании, как правило, носит идиопатический характер и существенно отличается от гиперактивности детрузора у пациентов с неврологическими заболеваниями, такими как незаращение дужек позвонков или рассеянный склероз, у которых она является нейрогенной.
Частота недержания мочи увеличивается с возрастом и достигает 10—15% в популяции людей старше 65 лет, а среди пациентов, нуждающихся в сестринском уходе на дому, составляет примерно 50%. Кроме этого, императивное недержание может наблюдаться у мужчин с обструкцией нижних мочевыводящих путей и чаще всего проходит после ее устранения.
3. Постоянное недержание. Постоянное недержание мочи, как правило, является следствием образования свища между мочевым пузырем и влагалищем (пузырно-влагалищный свищ) или между мочеточником и влагалищем (мочеточниково-влагалищный свищ). Чаще всего такие свищи возникают после гинекологических операций или обнаруживаются у пациенток со злокачественными опухолями половых органов или после лучевой терапии. В тех регионах, где акушерская помощь малодоступна, длительные тяжелые роды становятся частой причиной формирования пузырно-влагалищных свищей. Кроме того, постоянное недержание может наблюдаться у детей с врожденной эктопией мочеточников. Иногда стрессовое недержание бывает настолько сильным, что моча подтекает постоянно.
4. Недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря. Такой вариант недержания является следствием хронического перерастяжения мочевого пузыря и может привести к развитию ОПП (высокое давление в почечной лоханке вследствие хронической задержки мочи). Недержание вследствие переполнения чаще всего наблюдается у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы или обструкцией на уровне шейки мочевого пузыря (см. ниже), но может возникать у пациентов любого пола в результате снижения тонуса детрузора (атонический мочевой пузырь).
Последний тип бывает идиопатическим, но чаще всего обусловлен повреждением тазовых нервов либо является следствием хирургического вмешательства (обычно гистерэктомии или иссечения прямой кишки), травмы или инфекции, а также возникать в результате сдавления конского хвоста при пролабировании межпозвонкового диска, травме или опухоли позвоночника. Недержание мочи из-за увеличения предстательной железы можно рассматривать как вариант недержания мочи вследствие переполнения мочевого пузыря.
5. Подтекание мочи после мочеиспускания. Подтекание мочи после мочеиспускания (постмикционное подкапывание) является очень распространенным нарушением у мужчин, даже относительно молодых. Оно связано с задержкой небольшого количества мочи в U-образном изгибе бульбарной части уретры, которое вытекает при движениях пациента. Подтекание мочи после мочеиспускания более выражено при сопутствующем дивертикуле уретры или стриктуре уретры. Оно возможно даже у женщин с дивертикулом уретры и может имитировать стрессовое недержание мочи.
б) Клиническая картина. Пациентам следует рекомендовать вести дневник с указанием параметров мочеиспускания, включающих объем мочи, частоту мочеиспускания, отметки об использовании урологических прокладок, провоцирующие факторы и сопутствующие симптомы, такие как императивные позывы, поскольку это может иметь диагностическое значение. Структурированные опросники могут помочь объективно и количественно оценить симптомы. Пациент должен быть обследован на наличие признаков когнитивных нарушений и сохранности двигательных функций. Неврологическое обследование следует провести для исключения таких заболеваний, как рассеянный склероз, который может влиять на иннервацию мочевого пузыря, а также необходимо осмотреть поясничный отдел позвоночника для исключения признаков неза-ращения дужек позвонков.
Необходимо оценить чувствительность промежности и тонус анального сфинктера. Ректальное пальцевое исследование проводится для обследования предстательной железы у мужчин и исключения запора как причины недержания мочи. Также обследуют половые органы для выявления фимоза или парафимоза у мужчин и атрофии слизистой оболочки влагалища, цистоцеле или ректоцеле у женщин.
в) Лабораторные и инструментальные исследования. Общий анализ мочи и микробиологическое исследование мочи должны быть проведены у всех пациентов. УЗИ позволяет выделить пациентов с недержанием мочи вследствие переполнения мочевого пузыря, для которых характерно неполное опорожнение, и после мочеиспускания в мочевом пузыре может обнаруживаться значительное количество жидкости (более 100 мл). В некоторых случаях, когда клинических данных недостаточно для постановки верного диагноза, для диагностики типа недержания мочи могут потребоваться исследование скорости потока мочи и комплексное уродинамическое исследование с цистометрографией.
В план обследования пациентов с постоянным недержанием и подозрением на наличие свища необходимо включать КТ и цистоскопию, а при подозрении на дивертикул уретры показано проведение МРТ.
г) Лечение. Снижение массы тела у пациентов с ожирением может помочь устранить недержание. У женщин со стрессовым недержанием мочи хорошего эффекта удается добиться при использовании физиотерапевтического лечения. Основой лечения императивного недержания мочи является «переучивание» мочевого пузыря, которое включает обучение пациентов произвольно удерживать больший объем мочи в мочевом пузыре с использованием холино-блокаторов. Пациентам, у которых, несмотря на консервативное лечение, сохраняется выраженное недержание мочи в дневные часы, может потребоваться хирургическая коррекция.
Лечение недержания вследствие образования свища также носит оперативный характер. Пациентам с недержанием мочи вследствие обструкции оттока из мочевого пузыря необходима операция или длительная катетеризация (периодическая или постоянная). Недержание мочи при неврологических заболеваниях можно контролировать с помощью периодической самостоятельной катетеризации.
