Мочекаменная болезнь - кратко с точки зрения внутренних болезней
Мочекаменная болезнь — широко распространенное заболевание во всех странах и этнических группах. В Великобритании распространенность ее составляет около 1,2%, при этом риск образования камней в почках у мужчин в возрасте 60—70 лет достигает 7%. В некоторых регионах этот риск существенно выше, особенно это относится к таким странам, как Саудовская Аравия, где у мужчин в возрасте 60—70 лет он составляет более 20%.
а) Патофизиология. Уролиты состоят из скоплений кристаллов, обычно содержащих кальций или фосфаты, в сочетании с небольшим количеством белков и гликопротеинов. Наиболее распространенные типы камней приведены в табл. 49. В настоящее время идентифицированы факторы риска образования почечных камней (табл. 50). Однако стоит отметить, что в развитых странах камни чаще всего выявляются у здоровых молодых мужчин, при обследовании которых так и не удается выявить явной предрасполагающей причины для их формирования. Почечные камни значительно различаются по размеру — от частиц размером с песчинку, которые могут находиться практически в любом отделе мочевыводящей системы, до крупных круглых камней, образующихся в мочевом пузыре.
В отличие от развитых стран, где частота выявления камней в мочевом пузыре у детей низкая, а почечные камни у взрослых наблюдаются часто, в развивающихся странах камни мочевого пузыря являются частой находкой, особенно у детей. Формирование коралловидных камней, которые заполняют всю почечную лоханку и разветвляются в чашечки (рис. 1), обычно связано с инфекцией мочевыводящих путей, а в состав таких камней большей частью входят струвиты. Кроме этого, возможно диффузное отложение кальция по всей толще почечной паренхимы с образованием мелких кальцинатов (нефрокальциноз); особенно это характерно для пациентов с почечным канальцевым ацидозом, гиперпаратиреозом, интоксикацией витамином D и излеченным ТБ почек. Кортикальный нефрокальциноз может появляться в зонах предшествующего некроза коры, который обычно развивается после ОПП во время беременности или других тяжелых формах ОПП.
Рисунок 1. Компьютерная томограмма почек, мочеточников и мочевого пузыря (КТ-ПММП), фронтальная проекция. Коралловидный камень в левой почке.
б) Клиническая картина. Клиническая картина при мочекаменной болезни отличается большим разнообразием. Очень часто мочекаменная болезнь протекает бессимптомно, в то время как в других случаях клиническая картина включает боль, гематурию, ИМП и обструкцию мочевыводящих путей. Симптомокомплекс, включающий характерную острую боль в поясничной области, иррадиирующую в переднюю брюшную стенку, и гематурию, называется почечной, или мочеточниковой, коликой.
Самой частой причиной почечной колики является обструкция мочеточника уролитом, но точно такой же симптоматикой могут сопровождаться отторжение почечного сосочка, деструкция опухоли и образование кровяного сгустка. Во время колики у пациента внезапно возникает боль в пояснице, которая иррадиирует по боковой стенке живота в паховую область и зачастую ниже — в яичко или половую губу (зона иннервации первого поясничного нерва). Боль неуклонно нарастает, достигая пика в течение нескольких минут. Пациент беспокоен и обычно безуспешно изо всех сил старается облегчить боль, меняя положение тела или расхаживая по комнате. Из общей симптоматики для почечной колики характерно появление бледности, повышенной потливости и частое присоединение рвоты, а среди проявлений вовлеченности мочевыводящих путей возможно частое мочеиспускание, дизурия и гематурия.
Как правило, интенсивная боль проходит в течение 2 ч, но иногда может сохраняться в течение нескольких часов или даже дней. В подавляющем большинстве случаев во время приступов боль носит постоянный характер, хотя также возможны небольшие колебания ее интенсивности. По окончании приступа почечной колики на протяжении нескольких часов может сохраняться перемежающаяся тупая боль в поясничной области или спине.
в) Лабораторные и инструментальные исследования. При появлении симптоматики, характерной для почечной колики, необходимо провести обследование на предмет выявления камней в мочевыводящей системе, их местонахождения и наличия связанной с ними обструкции. В состав примерно 90% всех мочевых камней входит кальций, поэтому они могут быть визуализированы при обзорной рентгенографии органов брюшной полости (рентгеноконтрастные камни), однако на сегодняшний день «золотым стандартом» для диагностики камней в почках или в мочеточниках является КТ почек, мочеточников и мочевого пузыря без контрастирования (рис. 1), потому что чувствительность данного метода при этой патологии составляет 99%.
УЗИ позволяет обнаруживать камни в почках, а также дилатацию почечных лоханок или мочеточников в тех случаях, когда конкременты нарушают нормальный пассаж мочи, что бывает актуально при обследовании пациентов в нестабильном состоянии и молодых женщин, для которых воздействие ионизирующего излучения нежелательно.
Всем пациентам с впервые выявленной мочекаменной болезнью в обязательном порядке должен быть выполнен минимальный набор лабораторноинструментальных исследований (табл. 51). Целесообразность расширенного обследования невысока, поэтому обычно такой алгоритм применяется у молодых пациентов с рецидивирующим или осложненным течением заболевания, множественным уролитиазом и появлением атипичных симптомов. Химический анализ извлеченных камней часто помогает установить основную причину болезни. Поскольку большинство камней самопроизвольно выходят через мочевыводящие пути, в идеале мочу следует просеивать в течение нескольких дней после приступа почечной колики, чтобы собрать камни для анализа.
г) Лечение. Помощь при почечной колике заключается в адекватной обезболивающей терапии и назначении при необходимости противорвотных препаратов. Как правило, возникновение почечной колики сопровождается появлением невыносимой боли, требующей использования сильных анальгетиков. В первую очередь назначается диклофенак внутрь или в виде ректальных суппозиториев (100 мг), который у многих пациентов оказывается вполне эффективным; в качестве альтернативы возможно применение морфина (10—20 мг) или петидина (100 мг) в/м. Около 90% камней, диаметр которых не превышает 4 мм, выходят наружу самостоятельно, однако для уролитов диаметром более 6 мм это возможно только в 10% случаев, и такие камни могут потребовать интервенционного вмешательства (см. ниже).
Наличие камней в почках или мочеточниках повышает риск развития инфекционных осложнений, поэтому при планировании оперативного вмешательства пациенту показана антибиотикопрофилактика соответствующими группами антибактериальных препаратов. При инфицировании застойной мочи проксимальнее уролита (пионефрозе) и у пациентов с единственной функционирующей почкой, у которых вследствие обтурации камнем мочеточника развилась анурия, необходимо экстренное вмешательство.
Если камни не могут самопроизвольно выйти по мочевыводящим путям, прибегают к хирургическому лечению с помощью уретероскопии с фрагментацией камней, которую чаще всего осуществляют с помощью лазера, или перкутанной нефролитотрипсии и фрагментации ультразвуковым дезинтегратором. Альтернативной методикой фрагментации уролитов является дистанционная литотрипсия, или ударно-волновая дезинтеграция камней, при которой ударные волны, генерируемые вне организма, фокусируются на камне, дробя его на мелкие части, которые могут легко проходить по мочеточнику. Показания к хирургическому лечению при камнеобразовании в мочевыводящей системе перечислены в табл. 52. Процедуры различаются в зависимости от локализации камня (рис. 2).
Рисунок 2. Варианты удаления мочевых камней: А — пациенту выполняют дистанционную литотрипсию (ДЛТ); В — показаны процедуры, которые используются для удаления камней в мочевыводящих путях в зависимости от локализации камня. ПЛТ — перкутанная нефролитотрипсия
Меры по предотвращению дальнейшего образования камней основываются на результатах лабораторно-инструментальных исследований, перечисленных в табл. 51. Некоторые общие принципы справедливы практически для каждого пациента с кальцийсодержащими камнями (табл. 53). Для некоторых типов камней возможны более специфичные меры. Образование у пациентов уратных камней может предотвратить назначение им аллопуринола, однако нет убедительных данных о потенциальной пользе препарата у пациентов с повышенной экскрецией уратов и его влиянии на формирование кальциевых камней. Прием пеницилламина пациентами, страдающими цистинурией, подавляет процесс образования цистиновых камней.
Профилактическое назначение натрия гидрокарбоната может препятствовать образованию как уратных, так и цистиновых камней, поскольку для их образования требуется кислая среда, а натрия гидрокарбонат способствует подщелачиванию мочи.
