Лекарственное повреждение почек - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Лекарственное повреждение почек. Почки очень восприимчивы к лекарственному повреждению, потому что они обеспечивают выведение многих водорастворимых соединений, в том числе лекарственных средств и их метаболитов.
Некоторые из них посредством транспортных механизмов реабсорбируются в проксимальных канальцах, в результате чего их концентрация в корковом веществе почек достигает высоких значений. Другие препараты вследствие работы поворотно-противоточной системы почечных канальцев преимущественно концентрируются в мозговом веществе. То же самое относится к некоторым токсинам.
Токсическое поражение почек может быть обусловлено различными патогенетическими механизмами (табл. 43). Очень часто лекарственные средства способствуют развитию острого канальцевого некроза как одного из возможных вариантов повреждения почек. В то же время в количественном отношении самый большой удельный вес среди всех лекарственных поражений почек приходится на НПВС и ингибиторы АПФ.
Важно отметить, что ОПП вследствие нарушений центральной гемодинамики наряду с острым канальцевым некрозом и развитием аллергических реакций при своевременном распознавании, как правило, носят обратимый характер. В то же время другие типы повреждений, особенно сопровождающиеся обширным фиброзом, редко бывают обратимыми.
1. Нестероидные противовоспалительные средства. У пациентов, получающих НПВС, может развиться нарушение функций почек, поскольку простагландины играют важную роль в регуляции почечного кровотока за счет вазодилатации приносящей артериолы (см. рис. ниже). Особенно важным это оказывается у пациентов при наличии гиповолемии, сердечной недостаточности, цирроза печени, сепсиса и уже имеющихся нарушений со стороны почек.
Почечная гемодинамика и ауторегуляция скорости клубочковой фильтрации. Как показано на рисунке, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента / блокаторы рецепторов ангиотензина могут вызывать выраженное снижение скорости клубочковой фильтрации при двустороннем стенозе почечных артерий или гиповолемии (которые приводят к уменьшению перфузии в приносящих артериолах). НПВС — нестероидные противовоспалительные средства
Кроме того, в ответ на прием НПВС могут развиваться идиосинкразические иммунные реакции, приводящие к формированию нефротического синдрома с минимальными изменениями, мембранозной нефропатии или острого интерстициального нефрита. Анальгетическая нефропатия в настоящее время является редким осложнением, возникающим вследствие длительного употребления лекарственных средств.
2. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Ингибиторы АПФ блокируют опосредованную ангиотензином II компенсаторную вазоконстрикцию выносящей артериолы клубочка, которая необходима для поддержания гломерулярного перфузионного давления при стенозе почечной артерии или при гипоперфузии почки (см. рис. ниже и выше).
Функциональная анатомия почки: А — топографическая анатомия почек; В — нефрон. Функциональная анатомия частей нефрона; С — гистологическая картина клубочка в норме; D — схематическое изображение структуры клубочка на поперечном срезе с пятью капиллярными петлями и указанием разных типов клеток; E — электронная микрофотография фильтрационного барьера. БМК — базальная мембрана клубочка
В связи с этим при назначении ингибиторов АПФ функцию почек необходимо контролировать как до, так и после начала терапии, обращая внимание на ожидаемое повышение уровня сывороточного креатинина, которое наблюдается достаточно часто и встречается примерно у 20% пациентов.
б) Назначение лекарственных средств при заболеваниях почек. Многие лекарственные средства и их метаболиты выводятся почками, поэтому наличие почечной недостаточности влияет на выбор их дозы и кратность назначения.
