Опухоли почек и мочевыводящих путей - кратко с точки зрения внутренних болезней
К злокачественным опухолям, которые поражают почки и мочевыводящие пути, относят ПКР, уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей, рак мочевого пузыря, предстательной железы, яичка и полового члена. Кроме этого, известен целый ряд доброкачественных новообразований мочеполовой системы, а также вторичное метастатическое поражение, приводящее к развитию обструктивной уропатии.
а) Почечноклеточный рак. Безусловно, ПКР — это самая распространенная злокачественная опухоль почек у взрослых, на долю которой приходится 2,5% общего числа злокачественных опухолей во взрослой популяции с заболеваемостью 16 на 100 000 населения. ПКР в 2 раза чаще развивается у мужчин. Пик заболеваемости приходится на возраст от 65 до 75 лет, причем до 40-летнего возраста он встречается достаточно редко. Опухоль происходит из клеток канальцевого эпителия.
Чередование очагов кровоизлияний с участками некроза придают поверхности разреза почки характерный пятнистый вид: сочетание золотисто-желтого и красного цветов (рис. ниже). При микроскопии выделяют светлоклеточный ПКР, который является наиболее распространенным гистологическим подтипом (85%), а на оставшуюся часть приходятся сосочковые, хромофобные опухоли и опухоли собирательных трубочек. Потенциально ПКР может распространяться по ходу почечной и нижней полой вены, а местноинвазивный рост протекает с вовлечением перинефральной клетчатки и прилежащих тканей.
Почечноклеточный рак: А — на данной компьютерной томограмме правая почка увеличена за счет опухоли низкой плотности, которая не накапливает контрастное вещество. Видно распространение опухоли в почечную и нижнюю полую вены (указано стрелкой); B — макропрепарат почечноклеточного рака почки с типичными зонами некроза.
Лимфогенное метастазирование в первую очередь происходит в парааортальные узлы, в то время как гематогенные метастазы (которые могут быть единичными) чаще всего обнаруживаются в легких, костях и головном мозге.
1. Клиническая картина. В 50% случаев опухоль почки протекает бессимптомно и случайно выявляется во время обследования, проводимого по другому поводу. Примерно в 60% случаев выявляется гематурия, 40% больных обращаются к врачу в связи с появлением боли в поясничной области, а у 25% больных пальпируется объемное образование в месте проекции почки. Лишь в 10% случаев выявляется типичная триада, включающая боль, гематурию и объемное образование, что свидетельствует о далеко зашедшей стадии заболевания.
Кроме этого, в клинической картине могут присутствовать признаки системных проявлений, среди которых чаще встречаются лихорадка, увеличение СОЭ, полицитемия, нарушения свертывающей системы крови, гиперкальциемия, диспротеинемия и отклонение от нормы лабораторных показателей функции печени. Иногда заболевание может дебютировать лихорадкой неясного генеза или реже — невропатией. Ряд системных проявлений обусловлен патологической опухолевой секрецией таких метаболически активных веществ, как ренин, эритропоэтин, пептид, родственный ПТГ, и гонадотропины. Эти эффекты исчезают после удаления опухоли, но могут появляться снова при развитии метастазов.
2. Лабораторные и инструментальные исследования. В первую очередь у таких пациентов выполняется УЗИ, которое позволяет провести дифференциальную диагностику между солидной опухолью и простой почечной кистой. При подозрении на опухоль для установления стадии болезни следующим шагом проводится КТ брюшной полости и грудной клетки с контрастированием (рис. выше). При отсутствии признаков метастазирования или в случаях, когда характер образования не удается установить по результатам проведенного обследования, может быть проведена биопсия под контролем УЗИ или КТ, чтобы избежать нефрэктомии при доброкачественном характере новообразования.
3. Лечение. Методом выбора является радикальная нефрэктомия с иссечением паранефральной фасции. Как правило, нефрэктомию выполняют посредством лапароскопического доступа, поскольку результаты не отличаются от результатов при открытой операции. При небольшом размере опухоли, не превышающем 4 см в диаметре, выполняют частичную нефрэктомию, которая может выполняться как через открытый, так и через малоинвазивный хирургический доступ. Преимущество такой операции состоит в том, что она позволяет улучшить отдаленные результаты со стороны сердечно-сосудистой системы и почек.
Для категории пациентов с высоким операционным риском и опухолями небольшого размера в настоящее время имеется дополнительная возможность в виде малоинвазивного чрескожного вмешательства с применением методики криотерапии или радиочастотной абляции. При небольшом размере опухоли почек (менее 4 см) приемлемой является тактика динамического наблюдения с контролем за ростом опухолевого образования. Это актуально при наличии единичного метастаза в почке на протяжении длительного времени, поскольку его хирургическое иссечение может позволить излечить пациента.
ПКР резистентен к большинству современных химиотерапевтических препаратов, поэтому на протяжении многих лет пациенты с далеко зашедшими стадиями с наличием метастазов получали терапию цитокинами, интерфероном и ИЛ-2. В последние годы в распоряжении онкологов появились два новых класса таргетных препаратов, которые в настоящее время составляют основу терапии таких пациентов. Этими препаратами являются ингибиторы тирозинкиназы сунитиниб и пазопаниб, а также ингибиторы мишени рапамицина в клетках млекопитающих (mTOR) темсиролимус и эверолимус.
В последние годы пациентам с наличием отдаленных метастазов ПКР выполняли циторедуктивную нефрэктомию в сочетании с системной цитокиновой терапией, поскольку было показано, что такой подход улучшает выживаемость по сравнению с использованием любого из этих методов по отдельности (в настоящее время единственным методом лечения ПКР с метастазами является лекарственная противоопухолевая терапия). В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства того, что лечение вышеупомянутыми новыми препаратами дает определенный эффект.
Исследования, предшествовавшие появлению этих лекарственных средств, показали, что, если опухоль не выходит за пределы почки, пятилетняя выживаемость составляет 75%, но при наличии отдаленных метастазов она снижается до 5%.
б) Уротелиальные опухоли. Эти опухоли происходят из переходного эпителия мочевыводящих путей и могут поражать почечную лоханку, мочеточник, мочевой пузырь или уретру. Они редко встречаются у лиц в возрасте до 40 лет и у мужчин бывают в 3—4 раза чаще, чем у женщин, составляя при этом около 3% общего числа злокачественных новообразований. Самой частой опухолью из уротелия, безусловно, является рак мочевого пузыря. Несмотря на то что почти все уротелиальные опухоли представляют собой переходноклеточный рак (называемый уротелиальным раком), также возможно развитие плоскоклеточного рака уротелия, который возник в результате метаплазии вследствие имеющегося хронического воспаления на фоне мочекаменной болезни или шистосомоза.
Внешний вид переходноклеточной опухоли варьирует от тонкой папиллярной структуры с относительно благоприятным прогнозом до солидной изъязвленной опухоли при более агрессивном течении заболевания.
1. Патофизиология. К факторам риска развития опухолей из уротелия относят курение и воздействие промышленных канцерогенов, таких как ароматические амины, анилиновые красители и альдегиды.
2. Клиническая картина. Более чем у 80% пациентов уротелиальные опухоли манифестируют безболезненной макрогематурией, поэтому ее появление всегда требует исключения кровоточащего новообразования мочевыводящих путей до тех пор, пока не доказано обратное. Кроме этого, опухоли мочеточника или мочевого пузыря в зависимости от локализации также могут проявляться признаками обструкции, а для образования мочевого пузыря характерно также появление дизурии или симптомов задержки мочи. При осмотре, как правило, не удается выявить каких-либо проявлений болезни, за исключением 3. Лабораторные и инструментальные исследования.
При выявлении у пациента гематурии или подозрении на рак мочевого пузыря в обязательном порядке показано проведение цистоскопии (обычно гибким цистоскопом под местной анестезией). Кроме того, наличие гематурии требует исключения патологии почек, мочеточников и почечных лоханок, для чего проводится визуализация верхних мочевыводящих путей («золотым стандартом» является КТ-урография, однако возможно выполнение в/в урографии в сочетании с УЗИ почек). Выявление подозрительной находки в мочеточнике или в области почечной лоханки при КТ-урографии или в/в урографии является прямым показанием к расширению проводимого исследования и включению в него ретроградной уретеропиелографии, уретероскопии и биопсии.
Если признаки инвазивной солидной уротелиальной опухоли все же были выявлены, следующим этапом является определение стадии заболевания, для чего обязательно выполняют КТ органов брюшной полости, таза и грудной клетки.
3. Лечение. Большинство опухолей мочевого пузыря представляют собой поверхностные (немышечно-инвазивные) образования низкой степени злокачественности, которые могут быть успешно иссечены с помощью эндоскопической трансуретральной резекции. Такой метод лечения, как внутрипузырная химиотерапия митомицином, проводится в виде однократной инстилляции для предотвращения рецидива после резекции опухоли либо в виде длительного курса инстилляций при множественной опухоли мочевого пузыря с низкой степенью злокачественности. Хотя пациенты с уротелиальной карциномой in situ имеют высокий риск прогрессирования заболевания вплоть до развития мышечно-инвазивного рака, у них часто оказывается эффективной адъювантная внутрипузырная БЦЖ-терапия.
Однако следует учитывать, что в случае неудачи необходимость в радикальном лечении все равно может возникнуть. После завершения первого этапа лечения — эндоскопического удаления опухоли мочевого пузыря — требуется динамическое наблюдение с регулярным проведением контрольных цистоскопических исследований для своевременной диагностики возможного рецидива. При рецидивах немышечно-инвазивных опухолей может быть выполнена их резекция с диатермокоагуляцией, однако в случае рецидива заболевания также могут возникнуть показания к цистэктомии.
Что касается всех мышечно-инвазивных опухолей мочевого пузыря, то их лечение состоит в радикальной цистэктомии с деривацией мочи в гетеротопический илеокондуит без функции удержания или с формированием стомы для самокатетеризации, причем последний вариант обычно выполняется у пациентов в возрасте до 70 лет.
Дальнейший прогноз при новообразованиях мочевого пузыря определяется стадией и степенью злокачественности заболевания. Примерно у 5% пациентов с низкоагрессивным немышечно-ин-вазивным раком мочевого пузыря заболевание прогрессирует до стадии мышечной инвазии, в сравнении примерно с 50% пациентов с немы-шечно-инвазивным раком мочевого пузыря, но высокой степени злокачественности. В целом пятилетняя выживаемость у пациентов с мышечноинвазивным раком мочевого пузыря любой степени злокачественности колеблется между 50 и 70%. При уротелиальном раке, локализованном в почечной лоханке или мочеточнике, как правило, проводится нефроуретерэктомия открытым либо лапароскопическим доступом. Проведение эндоскопической операции целесообразно у пациентов с солидным образованием низкой степени злокачественности.
в) Наследственные опухолевые синдромы с поражением мочевыводящих путей. Некоторые орфанные заболевания с аутосомнодоминантным типом наследования ассоциированы с развитием во взрослом возрасте множественных опухолевых поражений почек. Так, например, при туберозном склерозе происходит замещение почечной паренхимы множественными ангиомиолипомами (tubers —бугры), которые в некоторых случаях могут стать причиной развития почечной недостаточности у взрослых. Помимо этого, ангиомиолипомы могут приводить к паренхиматозным кровотечениям, что требует их эмболизации.
Болезнь Гиппеля—Линдау (синоним — наследственный опухолевый синдром Гиппеля—Линдау) связана не только с развитием гемангиобластомы центральной нервной системы, поджелудочной железы и надпочечников (феохромоцитома), но и с разнообразными вариантами поражения почек, к которым относятся множественные почечные кисты, почечные аденомы и светлоклеточный ПКР.
