У здоровых людей только нижние отделы мочеиспускательного канала колонизированы бактериями, а все вышележащие мочевыводящие пути стерильны. Хотя причиной инфекционных заболеваний мочевыводящих путей могут быть различные бактерии, самым частым возбудителем все же является Е. coli, попадающая сюда из желудочно-кишечного тракта. В связи с тем что самым распространенным инфекционным заболеванием мочевой системы является цистит в сочетании с уретритом, именно их, как правило, имеют в виду в первую очередь, когда речь заходит об ИМП.

а) Инфекция мочевыводящих путей. Итак, под термином «инфекция мочевыводящих путей» понимают остро возникшие цистит и уретрит, причиной которых является вызванное микроорганизмом воспаление. В общей медицинской практике ИМИ является широко распространенным заболеванием, на долю которого приходится 1—3% всех консультаций. Среди молодых женщин в возрасте 20 лет распространенность ИМП составляет примерно 3%, и с течением времени она только увеличивается примерно на 1% с каждым последующим десятилетием.

У мужчин ИМП встречается достаточно редко, исключение составляют дети первого года жизни и лица старше 60 лет, у которых она может развиваться как осложнение обструкции выходного отверстия мочевого пузыря.

1. Патофизиология. Предпосылкой для развития ИМП является, во-первых, то, что моча представляет собой превосходную среду для роста и репликации бактерий, а во-вторых, у людей, изначально предрасположенных к развитию ИМП, на уротелии повышена экспрессия рецепторов, к которым адгезируются вирулентные штаммы Е. coli. По сравнению с мужчинами женщины в большей степени подвержены восходящим ИМП вследствие более короткой уретры и отсутствия бактерицидного секрета предстательной железы, который также может вносить свой вклад в имеющиеся гендерные различия.

Половой акт может быть причиной микротравматизации уретры, способствующей проникновению бактерий из промежности в мочевой пузырь. Кроме того, даже инструментальные медицинские манипуляции на мочевом пузыре повышают риск инфицирования микроорганизмами. В дальнейшем скорость их репликации будет зависеть от целого ряда факторов, включая объем инокулята и вирулентность бактерий. Состояния, предрасполагающие к развитию ИМП, представлены в табл. 44.

2. Клиническая картина. Типичные клинические проявления цистита и уретрита.
• Внезапно начавшиеся частые императивные позывы к мочеиспусканию.
• Жгучая боль в мочеиспускательном канале при мочеиспускании (дизурия).
• Боль в надлобковой области во время и после мочеиспускания.
• Ложные позывы после мочеиспускания из-за спазма воспаленной стенки мочевого пузыря (странгурия).
• Мутная, иногда с неприятным запахом моча.
• Микро- или макрогематурия.

Общая симптоматика при ИМП, как правило, выражена незначительно либо совсем отсутствует. Тем не менее при тенденции к распространению она может стать причиной развития острого пиелонефрита. На присоединение пиелонефрита, который может быть показанием к госпитализации, указывает появление таких симптомов, как лихорадка, озноб, рвота, артериальная гипотония, а также локальная симптоматика на соответствующей стороне в виде болей в пояснице, мышечной защиты или болезненности при пальпации. Однако важно отметить, что сопутствующие симптомы цистита или уретрита имеют лишь 30% пациентов, перенесших острый пиелонефрит.

У пациентов с клинической картиной простатита обращают на себя внимание жалобы на появление болей в надлобковой области, в области промежности и при эякуляции, а при осмотре — болезненность предстательной железы при ректальном исследовании.

Очень важно обратить внимание на заболевания, которые приводят к развитию уретрита вследствие заболеваний, передаваемых половым путем, и которые необходимо включить в круг дифференциальной диагностики, что относится к хламидиозу и развитию на его фоне уретрита, ассоциированного с реактивным артритом. У некоторых пациентов (обычно у женщин) при наличии клинических проявлений цистита и уретрита обнаруживаются отрицательные посевы мочи (уретральный синдром). Вероятно, это можно объяснить целым рядом факторов.

Например, далеко не все микроорганизмы могут быть идентифицированы с применением обычных культуральных методов (к ним относятся хламидии и некоторые анаэробы); бактериурия может быть умеренно выраженной и носить непостоянный характер; уретрит может формироваться как реакция на некоторые предметы личной гигиены или дезинфицирующие средства, половой акт или постменопаузальный атрофический вагинит.

Дифференциальная диагностика острого пиелонефрита подразумевает исключение таких заболеваний, как гидронефроз, острый аппендицит, дивертикулит, холецистит, сальпингит, разрыв кисты яичника и внематочная беременность. В случае обструкции верхних мочевыводящих путей и развития гидронефроза состояние пациентов может значительно ухудшиться, что выражается не только в появлении лихорадки и лейкоцитоза, но и в септицемии с положительными результатами микробиологического исследования крови. При осложненном течении пиелонефрита с формированием паранефрального абсцесса на пораженной стороне отмечается появление боли, болезненности при пальпации, к которым нередко присоединяется симптом локального выбухания в области поясницы.

В этой ситуации может отсутствовать не только характерная для поражения мочевыводящей системы симптоматика, но и патологические изменения в анализах мочи: отсутствие лейкоцитурии и бактериурии.

3. Лабораторные и инструментальные исследования. Принципы исследования систематизированы в табл. 45. При обследовании здоровых женщин с изолированной инфекцией нижних отделов мочевыводящих путей выполнение посева мочи до лечения может быть необязательным. В то же время микробиологическое исследование мочи необходимо у пациентов с рецидивирующим течением инфекции или после неэффективности стартовой терапии, а также во время беременности, у пациентов с высоким риском присоединения инфекционных осложнений, к которым относятся иммунокомпро-метированные лица, страдающие сахарным диабетом, или пациенты с катетеризированным мочевым пузырем и пожилые пациенты (табл. 46).

Диагноз ИМП может быть поставлен и без результатов посева мочи, а только на основании сочетания типичной клинической картины и изменений в анализе мочи. Большинство патогенных микроорганизмов мочевыводящих путей восстанавливают содержащиеся в моче нитраты до нитритов, поэтому положительный нитритный тест в сочетании с лейкоцитурией, определенной по положительной реакции эстеразы лейкоцитов с использованием тест-полосок, будет свидетельствовать в пользу инфекционного происхождения симптомов заболевания. В то же время отсутствие нитритов и лейкоцитарной эстеразы в моче делает диагноз ИМП маловероятным. Следует учитывать, что количественная интерпретация бактериурии и оценка достоверности результатов микробиологического исследования носят вероятностный характер.

В то же время моча, полученная с помощью надлобковой аспирации, всегда должна быть стерильной, поэтому наличие в ней любых микроорганизмов имеет важное диагностическое значение. В том случае, когда у пациента имеются клинические проявления, а в моче присутствуют нейтрофилы, даже небольшое количество микроорганизмов в моче имеет клиническое значение. У бессимптомных пациентов значимым принято считать количество микробных клеток, превышающее 10⁵ КОЕ/мл (бессимптомная бактериурия) (см. ниже).

В 75% случаев возбудителем ИМП является Е. coli, проникающая сюда из желудочно-кишечного тракта, а у оставшихся 25% пациентов выявляются Proteus spp., Pseudomonas spp., стрептококки и Staphylococcus epidermidis. Среди стационарных пациентов Е. coli все еще занимает лидирующие позиции, однако в структуре причин ИМП этой группы пациентов увеличивается значение таких бактерий, как клебсиеллы и стрептококки. Замечено, что некоторые штаммы Е. coli обладают особой тропностью и способностью проникать в мочевыводящие пути.

В дополнительном обследовании для выявления основных предрасполагающих факторов развития ИМП нуждаются не все пациенты, поэтому оно проводится индивидуально, и чаще всего в нем нуждаются дети, мужчины и пациенты с рецидивирующими инфекциями (см. табл. 45).

4. Лечение. Во всех доказанных случаях ИМП показана антибиотикотерапия (табл. 47). В том случае, когда уже был произведен забор мочи для микробиологического исследования, лечение может быть начато до получения результата. При инфекции нижних мочевыводящих путей стандартный курс антибактериальной терапии составляет 3 дня, что ассоциировано с меньшим влиянием на микрофлору кишечника, чем более продолжительная терапия. В стандартной ситуации препаратами первой линии являются триметоприм или нитрофурантоин, однако от 10 до 40% самых распространенных возбудителей ИМП резистентны к триметоприму, причем в локальных популяциях этот показатель оказывается ниже. Ограничением для назначения триметоприма и нитрофурантоина является снижение рСКФ менее 30 мл/мин/1,73 м² из-за нарушения соотношения эффективности и токсичности в сторону токсичности.

Кроме того, триметоприм может повышать уровень калия и креатинина в сыворотке крови, что ведет к искусственному занижению рСКФ, которое, однако, исчезает сразу же после прекращения приема препарата. Для лечения ИМП можно использовать цефалексин и хинолоновые производные, такие как ципрофлоксацин и норфлоксацин, которые также эффективны. Коамоксиклав и амоксициллин больше не рекомендуется назначать в качестве эмпирической терапии, потому что до 30% современных возбудителей ИМП к ним резистентны, однако они могут назначаться при наличии доказанной к ним чувствительности микроорганизмов. Антибактериальными препаратами выбора для лечения ИМП у беременных остаются безопасные в этом отношении пенициллины и цефалоспорины, а применения триметоприма, сульфаниламидов, фторхинолонов и тетрациклинов у этой категории пациентов следует избегать.

При более тяжелом течении инфекции длительность курса антибиотикотерапии следует увеличить до 7—14 дней. Пациентам, состояние которых расценивается как тяжелое, может потребоваться назначение гентамицина в/в на протяжении нескольких дней (табл. 47) с последующим переводом на пероральный антибиотик.

Обычно пациентам рекомендуется употреблять не менее 2 л жидкости в сутки, однако такая рекомендация не имеет соответствующей доказательной базы и может приводить к усугублению симптомов дизурии.

б) Персистирующие или рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей. Если, несмотря на проводимое лечение, возбудитель продолжает выделяться в повторных анализах посева мочи или спустя некоторое время происходит повторное инфицирование любым другим микроорганизмом, вполне оправдано предположить наличие другой причины заболевания (см. табл. 44) и провести более детальное обследование пациента (см. табл. 45). Особенностью течения ИМП у женщин является склонность к более частому возникновению мочевых инфекций, в связи с этим расширенное обследование оправдано только в том случае, когда их количество достигает трех или более за год или заболевание носит необычно тяжелый характер.

Рецидивирующее течение ИМП, особенно на фоне основной предрасполагающей причины, может привести к необратимому повреждению почек, что крайне редко наблюдается при неосложненных инфекциях (см. ниже «Рефлюкс-нефропатия»).

При невозможности устранения основной причины рецидивирующей ИМП для снижения риска развития сепсиса или повреждения почек может быть назначена долгосрочная супрессивная антибактериальная терапия (см. табл. 47). Такое лечение требует регулярных микробиологических исследований мочи, а схема последовательного назначения двух или трех антибактериальных препаратов, чередующихся каждые 6 мес, часто используется для снижения риска формирования приобретенной резистентности. В дополнение к этому существуют и другие достаточно простые меры, которые также могут предотвратить развитие рецидивов (табл. 48). Существуют рекомендации по использованию с профилактической целью триметоприма или нитрофурантоина.

Группа альтернативных антибактериальных препаратов включает цефалексин, ко-амоксиклав и ципрофлоксацин, однако по возможности следует стремиться избегать их назначения, что связано с риском развития побочных эффектов и возникновением антибиотикорезистентности.

в) Бессимптомная бактериурия. Бессимптомной бактериурией считается наличие при бактериологическом исследовании мочи практически здоровых бессимптомных лиц более 10⁵ КОЕ/мл микробных клеток. Бессимптомная бактериурия выявляется приблизительно у 1% детей в возрасте до 1 года, у 1% школьниц и у 0,03% школьников и мужчин, а также у 3% небеременных и у 5% беременных. Важно отметить, что среди лиц, возраст которых превышает 65 лет, ее распространенность увеличивается. Нет достоверных данных о том, что бессимптомная бактериурия может быть причиной формирования нефросклероза у взрослых при отсутствии патологии со стороны мочевыводящих путей и беременности, поэтому необходимость в лечении у данной категории пациентов отсутствует.

Тем не менее до 30% лиц с наличием такой бактериурии в течение 1 года могут перенести инфекционное заболевание мочевыводящих путей, сопровождающееся типичной симптоматикой. Таким образом, в лечении нуждаются младенцы, беременные и лица с патологией мочевыводящих путей.

г) Катетер-ассоциированная бактериурия. Наличие мочевого катетера пятикратно увеличивает риск развития грамотрицательной бактериемии. У таких пациентов гораздо чаще выявляется бактериурия, которая при длительной катетеризации обнаруживается почти в 100% случаев. Если симптоматика при этом отсутствует, то от терапии воздерживаются, для того чтобы не увеличивать риск развития антибиотикорезистентности. Большое значение имеет соблюдение правил асептики при установке катетера и, кроме того, безотлагательное его удаление, как только необходимость в нем исчезает.

д) Острый пиелонефрит. Только у очень небольшого количества пациентов с ИМП патологический процесс распространяется на почки. В этом случае формируется острое инфекционное поражение почечной паренхимы (пиелонефрит), проявляющееся классической триадой симптомов, которая включает боль в поясничной области, лихорадку и болезненность при пальпации в проекции почек. Патоморфологические изменения заключаются в воспалительной инфильтрации почечной лоханки и частом выявлении небольших по размерам абсцессов в почечной паренхиме (см. рис. ниже).

Причиной развития острого пиелонефрита почти всегда является восходящая инфекция из мочевого пузыря, поэтому бактериальный профиль при остром пиелонефрите практически такой же, как и при инфекции нижних мочевыводящих путей. В редких случаях бактериемия может приводить к образованию почечных или паранефральных абсцессов, и в этих случаях чаще всего высевается стафилококк. Предрасполагающими факторами для развития острого пиелонефрита являются кисты и фиброз почечной паренхимы.

В некоторых случаях течение острого пиелонефрита осложняется развитием некроза сосочков. Фрагменты некротизированной ткани выводятся с мочой из уретры, поэтому в этих случаях их можно идентифицировать гистологически. У части пациентов отторгнутые некротизированные сосочки становятся причиной обтурации мочеточника. Если этот процесс носит двусторонний характер или развился у пациента с единственной функционирующей почкой, развивается постренальное ОПП. Предрасполагающими факторами для развития папиллярного некроза являются сахарный диабет, хроническая обструкция мочевыводящих путей, анальгетическая нефропатия и серповидноклеточная анемия. Кроме того, у пациентов, страдающих сахарным диабетом, иногда встречается некротизирующая форма пиелонефрита с газообразованием — эмфизематозный пиелонефрит.

Еще одним вариантом поражения паренхимы почек является ксантогранулематозный пиелонефрит, представляющий собой хронический инфекционный процесс, который может напоминать почечноклеточный рак (ПКР). Как правило, он ассоциирован с обструкцией мочевыводящих путей, характеризуется накоплением пенистых макрофагов и обычно приводит к нефрэктомии. При инфицировании кист у пациентов, страдающих поликистозной болезнью почек, требуется длительный курс антибактериальной химиотерапии.

Необходимые лабораторно-инструментальные исследования представлены в табл. 45, а лечение описано выше и в табл. 47. При тяжелом течении заболевания может возникать потребность в проведении в/в инфузионной терапии. При подозрении на развитие осложнений или при отсутствии быстрого эффекта от проводимой терапии показаны повторное микробиологическое исследование мочи и УЗИ мочевыводящих путей для исключения их обструкции и формирования паранефрального абсцесса. При выявлении обструкции следует рассмотреть возможность дренирования посредством наложения чрескожной нефростомии или установки мочеточникового стента.

е) Туберкулез. Туберкулез почки и мочевыводящих путей развивается вторично по отношению к туберкулезному процессу иной локализации и является результатом гематогенного распространения инфекции. Таким образом, нефротуберкулез начинается с поражения коркового вещества почки, которое может изъязвляться с дальнейшим проникновением в почечную лоханку и распространением на мочеточники, мочевой пузырь, придатки яичка, семенные пузырьки и предстательную железу. Для ТБ почки характерно развитие кальцификации и образование стриктур мочеточников.

Клинические проявления ТБ почки могут включать симптомы поражения мочевого пузыря (частое мочеиспускание, дизурия), гематурию (иногда вплоть до макрогематурии), общевоспалительные симптомы (недомогание, лихорадка, ночная потливость, утомляемость и снижение массы тела), а также боль в поясничной области, сопутствующие заболевания половых органов и хроническую почечную недостаточность в результате обструкции мочевыводящих путей или деструкции почечной паренхимы.

Для нефротуберкулеза характерно обнаружение нейтрофилов в моче, однако при этом стандартное микробиологическое исследование мочи может быть отрицательным (стерильная пиурия). Для выявления микобактерий ТБ необходимо использовать специальные методики культивирования и окрашивания препаратов для микроскопического исследования, а наиболее подходящей для исследования является порция утренней мочи. Оценка поражения мочевого пузыря проводится с помощью цистоскопии. При подозрении на ТБ почек из рентгенологических методов исследования обязательной является рентгенография мочевыводящих путей и органов грудной клетки. Противотуберкулезная химиотерапия проводится по стандартным схемам. Иногда возникает необходимость в оперативной коррекции обструкции мочевыводящих путей или даже нефрэктомии при значительном объеме казеозного поражения почки.

ж) Рефлюкс-нефропатия. Это состояние, ранее называемое хроническим пиелонефритом, представляет собой специфический тип хронического интерстициального нефрита, который развивается на фоне ранее существовавшего пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) и характеризуется развитием фиброза паренхимы почек, что может быть подтверждено различными визуализирующими методами. По приблизительным оценкам, в Европе рефлюкс-нефропатия становится причиной развития ТПН примерно у 12% пациентов, которые нуждаются в ЗПТ, однако диагностические критерии данной нозологической формы пока нуждаются в уточнении.

1. Патофизиология. В настоящее время считается, что рефлюкс-нефропатия обусловлена хроническим рефлюксом мочи из мочевого пузыря в мочеточники в сочетании с рецидивирующей ИМП в детском возрасте. Ранее предполагалось, что приоритетная роль в прогрессировании поражения почек принадлежит восходящей инфекции у пациентов с ПМР, однако на сегодняшний день мы располагаем данными, указывающими на то, что фиброз почечной ткани может возникать даже при ее отсутствии. Более того, данные эпидемиологических регистров и контролируемых исследований показывают, что усилия, предпринимаемые для коррекции ПМР с использованием различных методов лечения (включая хирургические), оказываются неэффективными с точки зрения торможения прогрессирования заболевания.

Предрасположенность к ПМР генетически детерминирована и может быть ассоциирована с дисплазией почек и другими врожденными аномалиями мочевыводящей системы. Также это состояние может быть связано с нарушением оттока мочи, которое обычно развивается вследствие наличия патологических уретральных клапанов при отсутствии явных изменений со стороны мочевого пузыря.

2. Клиническая картина. Формирование интерстициального фиброза и дилатация почечных лоханок протекают бессимптомно, но у пациента в любом возрасте могут появиться АГ (иногда тяжелая), протеинурия или признаки ХБП. В анамнезе у таких пациентов могут отсутствовать явные данные, свидетельствующие о перенесенных инфекционных заболеваниях мочевыводящих путей. Тем не менее пациенты могут предъявлять жалобы, характерные для вовлечения мочевыводящих путей, к которым относятся частое мочеиспускание, дизурия и тупая тянущая боль в поясничной области. ПМР может иметь место в детском возрасте, но уменьшается по мере роста и развития ребенка и обычно исчезает к зрелому возрасту. В общем анализе мочи часто выявляются лейкоцитурия и умеренная протеинурия (обычно менее 1 г/сут), но эти признаки непостоянны.

Наличие ПМР связано с повышением риска образования камней в почках. У некоторых женщин заболевание впервые дебютирует в период беременности с появления АГ и/или протеинурии. И у детей, и у взрослых прогноз при интерстициальном фиброзе (если он не носит распространенный характер и имеет одностороннюю локализацию) обычно благоприятный при отсутствии аномалий развития почек. При наличии выраженного одностороннего нефросклероза обычно наблюдается компенсаторная гипертрофия контралатеральной почки. У пациентов с тяжелым двусторонним поражением почек прогноз определяется степенью нарушения функций почек, а также наличием АГ и протеинурии. Если уровень сывороточного креатинина находится в пределах нормы, а АГ и протеинурия отсутствуют, то долгосрочный прогноз обычно благоприятный.

3. Лабораторные и инструментальные исследования. В связи с тем что УЗИ обладает низкой чувствительностью, с его помощью можно обнаружить только значительные анатомические дефекты, такие как сморщенная почка и выраженная обструкция. Гораздо большей чувствительностью в этом отношении обладают радионуклидные исследования с димеркаптоянтарной кислотой (DMSA) (см. рис. ниже), а для оценки прогрессирования нефрофиброза с успехом могут быть использованы МРТ или КТ, выполненные в динамике. Выявляемые изменения при ПМР могут быть разной степени выраженности, а по локализации их подразделяют на одно- и двусторонние. Грубые фиброзные изменения паренхимы почек, чаще всего обнаруживаемые в области полюсов, обычно сочетаются с уменьшением размеров почек, толщины их коркового и мозгового вещества. Кроме того, эти фиброзные изменения также могут сочетаться с расширением чашечнолоханочной системы.

У пациентов с выраженной протеинурией и высокой степенью АГ при биопсии почки обнаруживаются гломеруломегалия и фокальный гломерулосклероз, что, по-видимому, является вторичной реакцией на уменьшение числа функционирующих нефронов. Радионуклидные методы также можно использовать для подтверждения ПМР в качестве неинвазивной альтернативы микционной цистоуретрографии (мочевой пузырь заполняется контрастным веществом через мочевой катетер, после чего выполняется серия снимков во время и после мочеиспускания) (рис. ниже). Однако следует отметить, что этот метод стал использоваться реже в связи со снижением популярности хирургического лечения ПМР (см. ниже).

4. Лечение. При выявлении мочевой инфекции у пациентов с ПМР требуется соответствующее лечение, а рецидивирующий характер его течения является показанием к профилактической терапии, как описано для ИМП. Если рецидив пиелонефрита возникает в патологически измененной почке с минимально сохраненной функцией, то может быть показана нефрэктомия. После нефрэктомии иногда может отмечаться стабилизация показателей АД, однако это имеет место только в тех случаях, когда заболевание носит преимущественно или полностью односторонний характер.

Хирургическая коррекция ПМР в настоящее время выполняется все реже, что обусловлено тем, что в большинстве случаев ПМР у детей исчезает самопроизвольно, а проведенные исследования продемонстрировали незначительный эффект либо полное его отсутствие. При выраженном рефлюксе возможно выполнение реимплантации мочеточника или субтригональной инъекции тефлона или полисахарида (STING) ниже устья мочеточника.

- Также рекомендуем "Мочекаменная болезнь - кратко с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.8.2023