Общие принципы ведения пациента с отравлением или передозировкой - кратко с точки зрения внутренних болезней
Во многих странах созданы токсикологические центры для консультирования при подозрении на отравление различными веществами. Информация также доступна в режиме онлайн.
а) Сортировка пациентов и реанимация. У пациентов с признаками серьезного отравления/передозировки необходимо быстро установить их причину, чтобы как можно раньше начать соответствующее лечение. Сортировка таких пациентов включает:
• немедленную оценку жизненно важных показателей;
• идентификацию яда (ядов) и получение необходимой информации о них;
• выявление пациентов с риском дальнейших попыток нанесения себе вреда и устранение любых сохраняющихся рисков.
Пациенты с возможным поражением химическими агентами или токсинами из внешней среды должны пройти соответствующую деконтаминацию. Тяжелым пациентам необходимы реанимационные мероприятия.
Для оценки уровня сознания обычно используется шкала комы Глазго (ШКГ), хотя она и не рекомендована к применению у пациентов с отравлением. Шкала AVPU (Alert — активное бодрствование, Verbal — реагирует на голос, Painful — реагирует на боль, Unresponsive — без сознания) также является быстрым и простым методом.
У всех пациентов с симптомами со стороны сердечно-сосудистой системы либо с подозрением на применение потенциально кардиотоксических веществ следует снять ЭКГ, а затем подключить их к кардиомонитору. Пациентов, которым может потребоваться введение антидотов, следует по возможности взвесить, чтобы можно было назначать соответствующие дозы ЛС в зависимости от массы тела.
Необходимо определить, какие вещества с малой вероятностью приводят к развитию токсического действия, чтобы избежать ненужных госпитализаций и вмешательств (табл. 3).
б) Клиническая картина и методы обследования. Сбор анамнеза и физикальное обследование подробно представлены в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту. Иногда пациенты могут не знать или не понимать, что они приняли, или могут преувеличивать (или, что гораздо реже, недооценивать) тяжесть передозировки, но редко преднамеренно вводят в заблуждение медицинский персонал.
В странах, где попытка суицида является уголовным преступлением, пациенты могут скрывать факты из анамнеза.
Клинические проявления, связанные с токсическим действием ЛС, представлены в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту. У пациента может быть совокупность симптомов (токсидром), наводящая на мысль об отравлении определенным ЛС, например антихолинергический, серотонинергический (см. табл. 10), стимулирующий, седативный, опиоидный (см. табл. 12) и холинергический (см. табл. 14) синдромы.
Отравление/передозировка является распространенной причиной комы, особенно у молодых людей, но важно также исключить и другие возможные причины такого состояния.
У всех пациентов с подозрением на токсическое отравление организма следует определять уровень азота мочевины, электролитов и креатинина. При выраженной дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности или при отравлении веществами, способными влиять на кислотно-основный баланс, необходимо анализировать газовый состав артериальной крови (табл. 4). Расчет анионного и осмоляльного интервала может помочь в постановке диагноза и дальнейшем лечении (табл. 5).
Сильные окислители могут привести к метгемоглобинемии с последующим окрашиванием кожи и крови в синий цвет и снижением доставки кислорода к тканям (рис. ниже).
Метгемоглобинемия
В ряде случаев тактика будет зависеть от уровня токсина в крови. Роль качественных скрининговых тестов мочи на присутствие потенциальных токсинов очень незначительна.
в) Психиатрическая оценка. Пациенты с передозировкой препарата в связи с попыткой суицида до выписки из стационара должны быть освидетельствованы психиатром. Психиатрическая оценка может быть осуществлена после ликвидации симптомов отравления, если только не возникают сомнения в адекватности пациента при его отказе от лечения.
1. Деконтаминация желудочно-кишечного тракта. Пациентам, которые пероральным способом получили потенциально опасную для жизни концентрацию токсинов, может потребоваться деконтаминация желудочно-кишечного тракта, если отравление произошло сравнительно недавно.
- Активированный уголь. При назначении внутрь (за рубежом существует форма выпуска в виде суспензии) активированный уголь абсорбирует токсины в кишечнике благодаря большой площади поверхности. Его назначение может предотвратить всасывание большей части попавшего внутрь токсина, но данный эффект непродолжителен. В этой связи современные рекомендации указывают на возможность назначения активированного угля не более чем через 1 ч после произошедшего события, однако при передозировке препарата с длительным высвобождением или замедленной эвакуации желудка этого делать не рекомендуется.
Применение активированного угля неэффективно при действии ряда токсинов, которые не могут с ним связаться (табл. 6). У пациентов с нарушением глотания или сниженным уровнем сознания применение активированного угля (даже через назогастральный зонд) сопровождается риском развития аспирационного пневмонита, который можно снизить (но не полностью устранить), защищая дыхательные пути с помощью эндотрахеальной трубки с манжетой.
Многократное назначение активированного угля (по 50 г 6 раз в сутки у взрослого) внутрь может ускорять выведение ряда веществ через любой временной промежуток после отравления (табл. 7). Он нарушает энтерогепатическую циркуляцию или снижает концентрацию несвязанного препарата в просвете кишечника до такой степени, что ЛС диффундирует из крови обратно в кишечник и абсорбируется активированным углем (желудочно-кишечный диализ). Вместе с активированным углем обычно назначают слабительное для уменьшения риска развития запора и кишечной непроходимости вследствие образования угольного «брикета» в просвете кишечника.
Имеются данные о том, что одно- или многократное применение активированного угля не улучшает клинические исходы после отравления пестицидами или олеандром.
- Аспирация желудочного содержимого и промывание желудка. Аспирация желудочного содержимого и/или промывание желудка очень редко требуются при остро возникших отравлениях или передозировках, так как они обладают не большей эффективностью, чем активированный уголь, в отношении большинства веществ, а также могут часто давать осложнения, такие как легочная аспирация. Этот метод противопоказан при попадании внутрь сильных кислот, щелочей или дистиллятов нефти.
Аспирация желудочного содержимого и промывание желудка могут быть показаны при передозировке опасных для жизни веществ, которые не абсорбируются с помощью активированного угля (см. табл. 6).
- Промывание кишечника. Промывание кишечника подразумевает введение большого объема осмотически сбалансированного раствора полиэтиленгликоля и электролитов (1—2 л/ч для взрослого), как правило, через назогастральный зонд до полного очищения ректальных вод. Промывание кишечника иногда бывает показано для ускорения выведения проглоченных пакетиков с наркотиками или при передозировке таблеток с замедленным высвобождением, содержащих, например, железо или литий, которые не абсорбируются с помощью активированного угля.
Противопоказания к данной процедуре включают заболевания органов дыхания, нестабильную гемодинамику, желудочно-кишечное кровотечение, частичную или полную кишечную непроходимость. Промывание кишечника может вызвать тошноту, рвоту, боли в животе и электролитные нарушения.
- Алкалинизация мочи. На почечную экскрецию слабых кислот и оснований влияет значение pH мочи, которое изменяет степень их ионизации. Высокоионизированные молекулы плохо проходят через липидные мембраны, поэтому подвергаются незначительной реабсорбции в почечных канальцах, и их экскреция с мочой повышается. При защелачивании мочи (pH >7,5) при введении натрия гидрокарбоната (например, 1,5 л 1,26% натрия гидрокарбоната в течение 2 ч) слабые кислоты (такие как салицилаты, метотрексат) сильно ионизируются, что приводит к усилению их экскреции с мочой.
Алкалинизация (защелачивание) мочи в настоящее время рекомендуется у пациентов с клинически значимой передозировкой салицилатов, когда нет показаний к гемодиализу (см. ниже). Она также иногда используется при передозировке метотрексата. В качестве осложнений алкалинизации следует отметить метаболический алкалоз, гипокалиемию и редко — тетанию. В редких случаях возможно развитие гипокальциемии.
2. Гемодиализ и гемоперфузия. Эти методы могут ускорить выведение токсинов после передозировки препаратов, имеющих небольшой объем распределения и длительный период полувыведения; их использование целесообразно при достаточно тяжелой клинической картине. Молекула токсина должна быть достаточно маленькой, чтобы проникать через диализную мембрану (гемодиализ), или должна связываться с активированным углем (гемоперфузия) (см. табл. 7). С помощью гемодиализа также можно корректировать кислотно-основные и метаболические нарушения, возникающие на фоне отравлений или передозировок.
3. Лечение жировыми эмульсиями. Лечение жировыми эмульсиями все более широко используется при передозировке жирорастворимых препаратов, таких как местные анестетики, трициклические антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов и липофильные бета-адреноблокаторы (например, пропранолол). Данный метод состоит в проведении в/в инфузии 20% жировой эмульсии (например, Интралипида в рекомендуемой начальной дозе 1,5 мл/кг с последующей непрерывной инфузией 0,25 мл/кг в минуту до наступления клинического улучшения).
Считается, что в/в вводимые жиры связывают жирорастворимые токсины, что снижает концентрацию последних в тканях-мишенях. Повышенные концентрации свободных жирных кислот в кардиомиоцитах также могут оказывать положительное влияние на метаболизм и функцию миокарда, уменьшая процесс ингибирования окисления жирных кислот, вызванный действием ряда кардиотоксинов, что позволяет увеличить синтез аденозинтрифосфата и выработку энергии. Некоторые исследования на животных показали эффективность данного метода.
В литературе также имеются сообщения об успешном его применении при передозировках ЛС у человека с нормализацией гемодинамики в случаях, когда другие методы лечения были неэффективными. Однако контролируемых исследований с изучением эффективности данного метода не проводилось, что не позволяет рекомендовать его к широкому применению.
4. Уход и поддерживающая терапия. Для большинства случаев отравлений или передозировок специфические антидоты и методы ускоренной элиминации токсичного агента из организма отсутствуют, недоступны или имеют ограниченную эффективность. Клинический результат зависит от ухода и поддерживающей терапии, а также от лечения осложнений (табл. 8).
5. Антидоты. Для некоторых токсинов имеются антидоты, действующие за счет различных механизмов (табл. 9). Их использование при отравлениях отдельными веществами описано в отдельных статьях на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
д) Лекарственные средства, которые редко приводят к передозировке. Резюме клинических проявлений и подходов к лечению при более редко возникающих случаях передозировки других ЛС представлено в табл. 11.
