Отравление сердечно-сосудистыми препаратами - кратко с точки зрения внутренних болезней
Передозировка сердечно-сосудистых препаратов наблюдается нечасто, но знать о ней необходимо, поскольку токсическое действие бывает резко выражено.
а) β-Адреноблокаторы. Основными признаками токсичности являются брадикардия и артериальная гипотония, при сильной передозировке возникают нарушения проводимости, отек легких и кардиогенный шок. Препараты, блокирующие также и натриевые каналы (такие как пропранолол, ацебутолол, карведилол), могут вызывать судороги, делирий и кому, в то время как соталол, который также является блокатором калиевых каналов, способен приводить к удлинению корригированного интервала Q-T(Q-Tc) и провокации пируэтной тахикардии (табл. 8).
- Лечение. Инфузионная терапия может помочь в устранении гипотонии, но при этом следует соблюдать осторожность, чтобы избежать развития отека легких. Брадикардию и гипотонию можно нивелировать высокими дозами атропина (до 3 мг у взрослых) или инфузией изопротеренола (в РФ выпускается под названием «Изадрин»).
Глюкагон (в/в капельно 5—10 мг в течение 10 мин, затем 1—5 мг/ч) препятствует блокаде β-адренорецепторов, стимулируя внутриклеточную выработку циклического аденозинмонофосфата, и в настоящее время используется все более широко. В тяжелых случаях применяется гиперинсулинемическая нормогликемическая терапия, о чем подробно написано в разделе «Блокаторы кальциевых каналов». Эффективность терапии жировыми эмульсиями при тяжелой передозировке липофильных β-адреноблокаторов, таких как пропранолол, карведилол и окспренолол, не изучена.
б) Блокаторы кальциевых каналов. Блокаторы кальциевых каналов L-типа (синоним — блокаторы медленных кальциевых каналов) обладают высоким уровнем токсичности при передозировке. Дигидропиридины (такие как нифедипин, амлодипин) вызывают вазодилатацию, а дилтиазем и верапамил оказывают преимущественно кардиотропное действие, включая брадикардию и снижение сократимости миокарда.
1. Клинические проявления. Часто развивается гипотония вследствие вазодилатации или ухудшения сократимости миокарда. Также возможно развитие брадикардии и внутрисердечных блокад, особенно при применении верапамила и дилтиазема. Также отмечаются желудочно-кишечные расстройства, делирий, метаболический ацидоз, гипергликемия и гиперкалиемия.
2. Лечение. При гипотонии с осторожностью проводят инфузионную терапию, чтобы избежать отека легких. При стойкой гипотонии эффект может дать в/в введение кальция глюконата (10 мг в/в в течение 5 мин, при необходимости вводится повторно). Также можно рассмотреть назначение изопротеренола (изадрина в РФ) и глюкагона.
У пациентов, рефрактерных ко всем другим способам лечения, в ряде случаев эффективной оказывалась в/в инфузия инсулина с декстрозой (Глюкозой) (10—20% раствор Глюкозы в комбинации с инсулином вначале со скоростью 0,5—2,0 ЕД/кг в час, а затем с увеличением до 5—10 ЕД/кг в час в зависимости от клинического эффекта), так называемая гиперинсулинемическая нормогликемическая терапия (в нашей стране данный состав в сочетании с препаратами калия и/или магния носит название «поляризующая смесь»).
Механизм действия данного состава неясен, но, находясь в состоянии шока, миокард перестает метаболизировать свободные жирные кислоты и переключается на использование глюкозы. Передозировка блокаторов кальциевых каналов также сопровождается гипоинсулинемией и развитием инсулинорезистентности, что препятствует захвату глюкозы миоцитами. Высокие дозы инсулина ингибируют липолиз и усиливают захват глюкозы, повышая эффективность ее утилизации.
Установка кардиостимулятора может потребоваться при тяжелой рефрактерной брадикардии и внутрисердечных блокадах. Терапия жировыми эмульсиями также используется при тяжелой передозировке с определенным эффектом, однако эти данные носят спорадический характер.
в) Дигоксин и олеандр. Передозировка дигоксина, как правило, происходит случайно, из-за назначения слишком высокой дозы, нарушения функций почек или межлекарственных взаимодействий. В Южной Азии распространено преднамеренное самоубийство желтым олеандром (Thevetia peruviana), содержащим сердечные гликозиды.
1. Клинические проявления. Кардиотропное действие включает тахиаритмию (предсердную или желудочковую) и брадикардию, иногда с атриовентрикулярной блокадой. Часто наблюдается желудочковая бигеминия, а предсердная тахикардия с атриовентрикулярной блокадой позволяет заподозрить передозировку дигоксина. Сильная передозировка нередко сопровождается гиперкалиемией. К другим проявлениям передозировки относят делирий, головную боль, тошноту, рвоту, диарею и редко изменение цветового зрения.
Передозировка дигоксина может быть подтверждена при выявлении повышенной концентрации препарата в плазме крови (обычный терапевтический диапазон составляет 1,3—2,5 ммоль/л). Концентрация свыше 5 ммоль/л после длительного приема дигоксина указывает на сильную передозировку.
2. Лечение. Если передозировка произошла недавно, обычно назначают активированный уголь, хотя до сих пор не существует доказательств его эффективности в данной клинической ситуации. Следует определить уровень азота мочевины, электролитов и креатинина, зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях и подключить пациента к кардиомонитору. Гипоксия, гипокалиемия (иногда на фоне сопутствующего приема диуретиков), гипомагниемия и ацидоз увеличивают риск развития аритмий и должны быть скорректированы.
При выраженной брадикардии дает эффект введение атропина, хотя иногда требуется установка временного электрокардиостимулятора. В/в введение магния позволяет купировать желудочковые аритмии (см. табл. 8). При возможности использования фрагментов антител, связывающих дигоксин (антидот к дигоксину, в РФ не зарегистрирован), их следует вводить при тяжелых рефрактерных желудочковых аритмиях или брадикардиях. Они эффективны как при отравлении дигоксином, так и желтым олеандром.
