Отравление антидепрессантами - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Трициклические антидепрессанты. Передозировка трициклических антидепрессантов характеризуется высокой частотой осложнений и смертностью из-за блокады натриевых каналов, антихолинергических и α-адреноблокирующих эффектов.
1. Клинические проявления. Часто наблюдаются антихолинергические эффекты (табл. 10). Тяжелые осложнения включают судороги, кому и аритмии (желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и реже нарушения проводимости). В результате чрезмерной вазодилатации или нарушения сократимости миокарда развивается артериальная гипотензия. Серьезные осложнения чаще наблюдаются при передозировке досулепина и амитриптилина.
2. Лечение. Активированный уголь следует применять, если с момента передозировки прошло не более 1 ч. Необходимо зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях и осуществлять непрерывный кардиологический мониторинг на протяжении не менее 6 ч. Расширение комплекса QRS (особенно более 0,16 с) указывает на выраженную блокаду натриевых каналов и высокий риск возникновения аритмий (рис. ниже). Также может отмечаться удлинение интервала Q—T.
Электрокардиограмма при тяжелой передозировке трициклических антидепрессантов. Регистрируется широкий комплекс QRS из-за нарушения проводимости
При подозрении на тяжелую передозировку проводят определение газового состава артериальной крови.
Пациентам с аритмиями, значительным расширением комплекса QRS и удлинением интервала Q—T, а также с признаками ацидоза в/в вводят натрия гидрокарбонат (50 мл 8,4% раствора), при необходимости повторяют для коррекции pH. Уменьшение ацидоза и восстановление уровня натрия может привести к быстрому нивелированию изменений на ЭКГ и купированию аритмий. Также следует осуществлять коррекцию гипоксии и электролитных нарушений.
Антиаритмические препараты следует применять только по рекомендации специалиста. При затяжных судорогах сначала вводят в/в бензодиазепины (см. табл. 8).
б) Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (такие как флуоксетин, пароксетин, флувоксамин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам) все чаще используются для лечения депрессии и обладают меньшей токсичностью при передозировке, чем трициклические антидепрессанты.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, такие как венлафаксин и дулоксетин, также широко применяются, но при передозировке проявляют большую токсичность по сравнению с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина.
1. Клинические проявления и лечение. Передозировка селективных ингибиторов обратного захвата серотонина может вызвать тошноту и рвоту, тремор, бессонницу и синусовую тахикардию. Возбуждение, сонливость и судороги возникают нечасто и могут проявиться через несколько часов. Возможно развитие серотонинового синдрома (см. табл. 10), особенно когда селективные ингибиторы обратного захвата серотонина применяются в комбинации друг с другом или с другими серотонинергическими средствами. Нарушения ритма сердца отмечаются нечасто, и большинству пациентов требуется только поддерживающая терапия.
Токсические эффекты селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина аналогичны, но тахикардия, артериальная гипертензия или гипотензия, а также изменения на ЭКГ (расширение комплекса QRS и удлинение интервала Q—T) могут быть более выраженными, также возможно развитие гипогликемии.
в) Препараты лития. Тяжелая токсичность лития после преднамеренной острой передозировки возникает редко, но чаще наблюдается у пациентов, принимающих терапевтические дозы, обычно в результате межлекарственных взаимодействий с такими классами препаратов, как диуретики и НПВС. Тяжелая токсичность чаще развивается после острой передозировки препаратов у пациентов, уже находящихся на длительной терапии данными препаратами (острая передозировка на фоне хронического приема).
1. Клинические проявления. Тошнота, диарея, полиурия, головокружение и тремор могут прогрессировать вплоть до возникновения мышечной слабости, сонливости, делирия, миоклонии, фасцикуляций, хореоатетоза и почечной недостаточности. При тяжелой передозировке возможно развитие комы, судорог, атаксии, нарушений сердечного ритма и проводимости, колебаний АД и почечной недостаточности.
2. Лечение. Активированный уголь в этом случае малоэффективен. Раннее промывание желудка теоретически может дать эффект, но таблетки лития, скорее всего, останутся интактными в желудке и могут быть слишком большими для аспирации через промывную трубку. Промывание кишечника часто используется после выраженной передозировки, но эффективность данного метода не доказана.
Концентрацию лития при острой передозировке следует определять незамедлительно (у пациентов с симптомами) или через 6 ч (у бессимптомных пациентов) . Обычный терапевтический диапазон препарата составляет 0,4— 1,0 ммоль/л. Для предотвращения дегидратации необходимо в/в восполнение водного баланса. Лечение судорожного синдрома представлено в табл. 8.
При выраженной токсичности, сопровождающейся высокой концентрацией лития (к примеру, более 4 ммоль/л после хронической передозировки, или острой передозировки на фоне хронического приема, или при концентрации более 7,5 ммоль/л после острой передозировки) следует рассмотреть проведение гемодиализа. Концентрация лития существенно снижается во время диализа, но после его прекращения происходит ее «рикошетное» увеличение, что обычно требует повторных процедур.
