Отравление анальгетиками - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Отравление парацетамолом. Парацетамол (Ацетаминофен) — препарат, наиболее часто являющийся причиной лекарственной передозировки в Великобритании. Токсические эффекты связаны с действием промежуточного реактивного метаболита, который ковалентно связывается с внутриклеточными белками, вызывая гибель клеток. Это приводит к развитию печеночной и редко почечной недостаточности.
При использовании в терапевтических дозах токсичный метаболит обезвреживается с участием глутатиона, но при передозировке запасы глутатиона могут истощаться.
- Лечение. Возможно назначение активированного угля, если с момента передозировки прошло не более 1 ч. Антидоты к парацетамолу действуют за счет восполнения запасов глутатиона в печени и должны назначаться всем пациентам с передозировкой парацетамола и его концентрацией, превосходящей терапевтическую, которая отображена на номограммах передозировки парацетамола (рис. ниже).
Номограмма лечения парацетамолом (Великобритания). При концентрации выше терапевтической кривой преимущества лечения перевешивают его риски; если концентрация ниже терапевтической кривой — риски лечения перевешивают его преимущества
Однако пороговое значение для данных номограмм различно для разных стран, поэтому следует придерживаться национальных рекомендаций. Ацетилцистеин, назначаемый в/в (или внутрь в некоторых странах), обладает высокой эффективностью в течение первых 8 ч после передозировки. Однако после этого временного промежутка его эффективность снижается, поэтому его необходимо вводить всем пациентам с подозрением на передозировку парацетамола, произошедшую не более 8 ч назад, не дожидаясь результатов определения концентрации препарата в крови.
Введение антидота можно прекратить при выявлении концентрации парацетамола ниже терапевтического диапазона на номограмме. Следует также оценить функции печени и почек, международное нормализованное отношение и уровень гидрокарбоната в венозной крови. У пациентов со сниженным уровнем гидрокарбоната и тяжелыми нарушениями функции печени следует анализировать газовый состав артериальной крови и определять уровень лактата; признаки метаболического ацидоза будут указывать на тяжелое отравление.
Анафилактические реакции являются наиболее серьезными нежелательными явлениями при введении ацетилцистеина, и они обусловлены дозозависимым высвобождением гистамина. Частыми признаками их развития являются зуд и крапивница, а в тяжелых случаях — бронхоспазм и гипотония. В большинстве случаев помогает временная отмена введения ацетилцистеина и назначение антигистаминных средств.
Альтернативный антидот — метионин в дозе 2,5 г внутрь (для взрослых) каждые 4 ч, но не более 4 доз в сутки, однако его эффективность может быть ниже, особенно при задержке обращения за медицинской помощью. При развитии жизнеугрожающей печеночной недостаточности при передозировке парацетамола может потребоваться трансплантация печени.
Если повторные дозы парацетамола многократно применялись в течение нескольких часов (ударная передозировка) или нескольких дней (например, хроническое превышение терапевтической концентрации), показано введение ацетилцистеина. Конкретные рекомендации по лечению передозировки отличаются в разных странах.
1. Клинические проявления. Передозировка салицилатов обычно вызывает тошноту, рвоту, повышенную потливость, шум в ушах и глухоту. Прямая стимуляция дыхательного центра приводит к гипервентиляции и дыхательному алкалозу. При среднетяжелой передозировке отмечается периферическая вазодилатация с быстрым пульсом и обильным потоотделением. Тяжелая передозировка сопровождается метаболическим ацидозом, гипопротромбинемией, гипергликемией, гипертермией, почечной недостаточностью, отеком легких, шоком и отеком головного мозга.
Могут возникнуть возбуждение, делирий, кома и судороги, особенно у детей. Токсичное действие усиливается ацидозом, который увеличивает перенос салицилатов через гематоэнцефалический барьер.
2. Лечение. Активированный уголь следует применять, если с момента передозировки прошло не более 1 ч. Повторный прием активированного угля может усиливать выведение салицилатов, но его рутинное применение не рекомендуется.
Концентрацию салицилатов в плазме крови после передозировки следует определять каждые 2 ч (у пациентов с симптомами) или 4 ч (у бессимптомных пациентов) и дополнительно в дальнейшем при подозрении на тяжелое отравление, поскольку концентрация может продолжать возрастать в течение нескольких часов. Однако при оценке степени тяжести клиническое состояние важнее концентрации салицилатов в крови.
Восстанавливать водный баланс при обезвоживании следует с осторожностью из-за риска развития отека легких. Метаболический ацидоз устраняют с помощью в/в введения натрия гидрокарбоната (8,4%) после коррекции уровня калия в плазме крови. Алкалинизация мочи показана у взрослых с концентрацией салицилатов свыше 500 мг/л.
Гемодиализ очень эффективно выводит из организма салицилаты и позволяет корректировать сопутствующие нарушения кислотно-щелочного равновесия и водного баланса. Его следует проводить, когда концентрация салицилатов в сыворотке крови превышает 700 мг/л у взрослых при наличии признаков тяжелой интоксикации, также при почечной недостаточности, отеке легких, коме, судорогах или рефрактерном к терапии ацидозе.
1. Клинические проявления. Передозировка большинства НПВС обычно вызывает лишь незначительный дискомфорт в животе, рвоту и/или диарею, но иногда могут развиваться судороги, особенно при передозировке мефенамовой кислоты. При выраженной передозировке в редких случаях возможно развитие комы, длительных судорог, апноэ, нарушение функции печени и почечной недостаточности. При отсутствии симптомов более 6 ч после передозировки появление впоследствии признаков токсичности маловероятно.
2. Лечение. В подавляющем большинстве случаев производят контроль за уровнем электролитов, показателями функции печени и выполняют общий анализ крови. Активированный уголь назначают, если с момента передозировки прошло не более 1 ч. Может потребоваться симптоматическое лечение тошноты и проявлений раздраженного желудочно-кишечного тракта.
