а) Острый моноартрит. Наиболее важными причинами острого моноартрита являются кристаллический артрит, септический артрит, СпА и олигоартикулярный ювенильный идиопатический артрит (ЮИА). Другие возможные причины указаны в табл. 11.

1. Оценка клинических данных. Ключ к наиболее вероятному диагнозу дают анамнез заболевания, закономерности процесса вовлечения в воспалительный процесс других суставов, скорость развития симптомов, возраст и пол пациента. Подагра чаще поражает первый плюснефаланговый (ПФ) сустав, в то время как псевдоподагра, которая может быть характерным признаком болезни отложения кристаллов дигидрата пирофосфата кальция, может поражать суставы рук/запястье, голеностопный, коленный или тазобедренный суставы.

Очень быстрое начало (6—12 ч) наводит на мысль о кристаллическом артрите, септический артрит развивается медленнее и продолжает прогрессировать при отсутствии лечения. Гемартроз, развившийся вследствие травмы, обычно проявляется большим внутрисуставным выпотом при отсутствии периартикулярного отека или изменений кожного покрова над пораженным суставом. Пигментный виллонодулярный синовит также проявляется отеком синовиальной оболочки и большим выпотом, но развивается постепенно. Реактивный артрит в большинстве случаев ассоциируется с кишечной или урогенитальной инфекцией, тогда как интеркуррентные заболевания, обезвоживание или хирургическое вмешательство являются триггерами развития микрокристаллического артрита.

РА редко проявляется поражением одного сустава, в то время как ПсА чаще дебютирует клинической картиной моноартрита. Остеоартрит может проявляться болью и тугоподвижностью одного сустава, но развивается постепенно. Признаки воспалительного отека сустава, как правило, отсутствуют, за исключением тех случаев, когда артрит осложняется кристаллиндуцированным воспалением.

2. Исследования. В случае остро возникшего моноартрита необходимы посев крови и аспирация синовиальной жидкости из пораженного сустава с микроскопией мазка, окрашенного по Граму, а также в поляризованном свете для обнаружения кристаллов мочевой кислоты или кальция пирофосфата дигидрата. При подозрении на септический артрит крупных суставов рекомендуется артроскопическое промывание.

Уровни СРБ и СОЭ повышаются при септическом, кристаллическом и реактивном артрите, и их определение может быть целесообразно для оценки эффективности проводимой терапии. Содержание мочевой кислоты в сыворотке может быть повышено при подагре, но нормальный уровень не исключает диагноз. При наличии псевдоподагры необходимо исключить первичный гиперпаратиреоз.

3. Лечение. При подозрении на сепсис следует незамедлительно (до получения результатов посева) начать в/в введение антибиотиков (см. табл. 50). Внутрисуставная инъекция глюкокортикоидов может рассматриваться спустя 48 ч при условии отрицательного посева синовиальной жидкости. Если у пациента имеется высокая вероятность атипичной инфекции/ТБ, что требует длительного или специального культивирования, то в таких ситуациях глюкокортикоиды применяться не должны. В противном случае лечение должно быть направлено на устранение основной причины.

б) Полиартрит. Этот термин используется для описания воспалительного процесса, поражающего пять или более суставов или суставных групп. Возможные причины перечислены в табл. 12.

1. Клиническая картина. Отличительными признаками воспалительного артрита являются утренняя скованность и ухудшение симптомов при отсутствии двигательной активности, а также отек синовиальной оболочки и болезненность при пальпации. Выявление клинических проявлений со стороны других органов и систем может помочь в диагностике суставного синдрома (табл. 13). Наиболее важными нозологическими формами, которые следует рассматривать при воспалительных процессах в мелких суставах, являются ПсА, РА и ОА.

РА характеризуется симметричным поражением мелких суставов кистей и стоп, а также лучезапястных, голеностопных и коленных суставов. ПсА тесно связан с энтезитом. Также следует учитывать возможность развития вирусного артрита, болезни Понсе (в регионах, где широко распространен ТБ), полиартикулярного ЮИА (у детей) и постстрептококкового артрита.

Для постановки диагноза может быть использован алгоритм вовлечения суставов при различных заболеваниях (рис. 1). Асимметричное поражение крупных суставов нижних конечностей с признаками энтезита характерно для СпА. При ПсА могут быть поражены проксимальные и дистальные межфаланговые суставы, в то время как при РА поражены пястно-фаланговые (ПФ) и проксимальные межфаланговые суставы. Воспалительный ОА может иметь сходство с ПсА с преобладающим поражением мелких суставов. При ПсА возможны точечные вдавления на ногтях и ранний онихолизис. Обычный вульгарный псориаз при этом может отсутствовать.

СКВ сопровождается полиартритом, но чаще вызывает полиартралгию и теносиновит, главным образом, суставов или сухожилий дистальных отделов конечностей.

2. Лабораторные методы исследования. Необходимо проведение общего и биохимического анализа крови с оценкой СОЭ и уровня СРВ, серологических исследований для выявления вирусной инфекции и иммунологического скрининга, включая исследование на АНА, РФ и антитела к цитруллинированному пептиду (АСРА). Для подтверждения синовита может потребоваться УЗИ или МРТ, если он не диагностирован клинически.

3. Лечение. Эффективны НПВС и анальгетики. При сильно выраженных симптомах или существенном нарушении функционального статуса можно рассмотреть назначение системных глюкокортикоидов, но при РА и в некоторых случаях ПсА необходимо раннее начало базисной иммунотерапии (БМАРП). Крайне важна своевременная и точная постановка диагноза.

в) Перелом. Переломы являются частым признаком остеопороза, но могут встречаться и при других заболеваниях костей, при остеопении и у некоторых пациентов с нормальной МПК.

1. Оценка клинических данных. Проявляется локализованной болью в костях, которая усиливается при движении пораженной конечности. Обычно в анамнезе имеется указание на травму, но при тяжелом остеопорозе возможны спонтанные переломы. Переломы можно разделить на несколько подтипов в зависимости от провоцирующего фактора и наличия или отсутствия основного заболевания (табл. 14). Дифференциальную диагностику проводят с повреждением мягких тканей, но при наличии выраженной боли и отека, патологических движений пораженной конечности, крепитации или деформации следует подозревать перелом. Переломы шейки бедренной кости обычно приводят к укорочению и повороту конечности наружу, движения вызывают боль.

При переломе позвоночника боль носит непостоянный характер и, в случае его высокой вероятности, необходимо проведение визуализирующих методов исследований.

2. Визуализирующие методы исследования. Рентгенологическое исследование пораженного участка проводится по крайней мере в двух проекциях. При оценке рентгеновского снимка следует обратить внимание на наличие прерывистого контура кортикального слоя (табл. 15). Помимо перелома, данное исследование может также выявить признаки основного заболевания (например, остеопороза, болезни Педжета или остеомаляции). Если признаки перелома при рентгенологическом исследовании отсутствуют, но клинически сохраняется высокая вероятность заболевания, следует провести МРТ. Пациентам старше 50 лет с малотравматичными переломами следует выполнить ДЭРА для выявления остеопороза.

3. Лечение. Лечение перелома в острой стадии требует адекватного обезболивания, при необходимости с применением опиоидных анальгетиков, репозиции перелома для восстановления нормальной анатомии и иммобилизации пораженной конечности для ускорения заживления. Для этого можно наложить гипс или шину либо применить внутреннюю фиксацию. Переломы шейки бедренной кости представляют собой особую проблему, так как часто встречаются несращение и аваскулярные некрозы. Это особенно характерно для внутрикапсульных переломов, при которых необходимо эндопротезирование сустава. После перелома требуется реабилитация с использованием физиотерапии и разработанной программы тренировок под наблюдением опытного инструктора. В случае выявления признаков остеопороза при ДЭРА или другого метаболического заболевания костной ткани необходимо соответствующее лечение.

г) Генерализованная скелетно-мышечная боль:

1. Оценка клинических данных. Анамнез и данные осмотра в значительной степени могут различаться (табл. 16). Постоянно прогрессирующая боль, сопровождающаяся потерей массы тела, предполагает злокачественный процесс с метастазами в костную ткань. Генерализованные боли в костях также могут возникать при тяжелой остеомаляции, первичном гиперпаратиреозе, полиоссальной форме болезни Педжета, ПсА с поражением суставов и/или сопутствующим энтезитом. Повышенная утомляемость — частый признак, выявляемый у пациентов с генерализованной скелетно-мышечной болью.

При полиартикулярном РА или ОА боль, как правило, локализуется в области поражения, например в поясничном отделе позвоночника, в коленном, тазобедренном и других суставах. Синдром фибромиалгии (ФМ) сопровождается генерализованной болью, которая в наибольшей степени поражает туловище, спину и шейный отдел позвоночника. Сопутствующие признаки включают повышенную утомляемость, ослабление внимания и очаги гипералгезии. Распространенная боль может также сопровождаться гипермобильностью суставов, например, при подтипе синдрома Элерса—Данло с гипермобильностью суставов.

2. Лабораторные исследования. Сцинтиграфия костей особенно информативна при подозрении на остеомаляцию, метастатическое поражение костной ткани или болезнь Педжета, а также необходима для характеристики поражений суставов и/или энтезиса при СпА, включая ПсА. При миеломной болезни необходимы проведение общего анализа крови, оценка уровня СРБ и электрофорез белков в плазме и моче. При получении положительных результатов этих исследований следует провести рентгенологическое исследование костей скелета. При подозрении на остеомаляцию необходимы рутинный биохимический анализ крови, оценка уровня витамина D и ПТГ. При болезни Педжета наблюдается повышение активности ЩФ, однако при локализованной форме заболевания этот показатель может оставаться нормальным.

Стойкое повышение СОЭ, уровня СРБ, активности АПФ, Ig, комплементов СЗ/С4 или тромбоцитов неизменно указывает на воспалительное заболевание. У пациентов с изолированной ФМ или с синдромом Элерса—Данло с гипермобильностью суставов результаты лабораторных исследований остаются в пределах возрастных норм.

3. Лечение. Лечение должно быть направлено на устранение основной причины. Хроническая боль неизвестной этиологии, а также боль, связанная с ФМ, плохо отвечает на анальгетики и НПВС, но возможен частичный эффект от антидепрессантов и противосудорожных препаратов: амитриптилина, дулоксетина, габапентина и прегабалина.

д) Боль в спине. Боль в спине — одна из самых распространенных патологий во взрослой популяции, которая встречается у 60-80% людей. Несмотря на то, что распространенность в популяции не изменилась, инвалидизация в результате болевого синдрома в спине за последние 30 лет значительно возросла. В западных странах боль в спине является наиболее распространенной причиной временной утраты трудоспособности. В Великобритании 7% взрослых ежегодно обращаются к врачу в связи с болью в спине. Считается, что во всем мире болью в пояснице страдает около 9% населения. Наиболее частые причины данного состояния приведены в табл. 17.

1. Оценка клинических данных. Основная цель оценки клинических данных — дифференцировать самостоятельно купирующуюся острую боль в спине вследствие механического воздействия и болевой синдром, обусловленный серьезной патологией позвоночника (рис. 2)

Более 90% эпизодов острой боли в спине у людей в возрасте 20—55 лет возникают вследствие механического воздействия и зачастую связаны с подъемом тяжестей или изгибом позвоночника. Болевой синдром усугубляется во время физической активности и ослабевает в покое (табл. 18). Обычно боль ограничена пояснично-крестцовым отделом позвоночника с возможным распространением на ягодицы или поверхность бедра, асимметричная и не распространяется за пределы коленного сустава (в последнем случае это указывало бы на раздражение нервных корешков). При осмотре могут наблюдаться асимметричный локальный спазм и болезненность паравертебральных мышц, а также ограничение амплитуды некоторых движений.

Боль в пояснице чаще встречается у работников физического труда, особенно в тех сферах, которые связаны с подъемом тяжестей и скручиванием. Прогноз в целом благоприятный. В течение двух дней 30% пациентов чувствуют себя лучше, а 90% пациентов выздоравливают в течение 6 нед. Возможны рецидивы болевого синдрома; примерно у 10—15% пациентов развивается хроническая боль в спине, которая трудно поддается лечению. Психологические факторы, такие как неудовлетворенность работой, депрессия и повышенная тревожность, являются важными факторами риска хронизации боли и инвалидизации.

Боль в спине, развивающаяся на фоне серьезной патологии позвоночника, имеет иные характеристики (табл. 19). При наличии симптомов компрессии спинного мозга или нервного корешка, септического поражения (включая ТБ) или повреждения конского хвоста (табл. 20) необходимо срочное обследование. При стенозе спинномозгового канала возникает дискомфорт в ногах при ходьбе, который облегчается в покое, наклонами вперед или ходьбой в гору. Для того чтобы облегчить состояние, пациенты могут принимать характерную позу обезьяны с наклоном вперед и небольшим сгибанием в тазобедренных и коленных суставах. Наиболее частой причиной является постепенное развитие сопутствующих поражений, таких как артрит дугоотростчатых суставов, утолщение желтой связки или дегенеративный спондилолистез.

Дегенеративные заболевания межпозвонковых дисков являются частой причиной хронической боли в пояснице у людей среднего возраста. Протрузия межпозвонкового диска, возникающая на фоне гидратированных волокон пульпозного ядра (в молодом и раннем среднем возрасте), проявляется корешковым болевым синдромом с нарушением чувствительности, мышечной слабостью и асимметричными рефлексами. Симптомы натяжения седалищного или бедренного нерва могут быть положительными. Примерно у 70% пациентов наблюдается улучшение в течение 4 нед. Воспалительная боль в спине вследствие АксСпА или ПсА имеет постепенное начало и почти всегда возникает в возрасте до 40 лет. Она сопровождается утренней скованностью и ослабевает при движении.

Спондилолистез может вызывать боль в спине, которая обычно усиливается в положении стоя и при ходьбе. Иногда диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (или болезнь Форестье) может вызывать боль в спине, но обычно протекает бессимптомно. Редкой причиной хронической интенсивной боли в пояснице является арахноидит. Он вызван хроническим воспалением оболочки нервных корешков в позвоночном канале и может развиться как осложнение на фоне менингита, в послеоперационном периоде на позвоночнике и при миелографии с использованием контрастных веществ на масляной основе.

2. Исследования. В случае острой боли в спине вследствие механического воздействия обследование не требуется. Пациентам с постоянной болью (более 6 нед) или тревожными симптомами (см. табл. 19) необходимо дополнительное обследование. МРТ является исследованием выбора, поскольку позволяет выявить стеноз спинномозгового канала, сдавление спинного мозга или нервного корешка, а также воспалительные изменения при АксСпА, злокачественных новообразованиях и сепсисе. Простые рентгенологические снимки могут быть полезны у пациентов с подозрением на компрессионные переломы позвоночника, ОА и дегенеративное заболевание межпозвонковых дисков.

При подозрении на метастатическое заболевание следует рассмотреть сцинтиграфию костей скелета. Дополнительные исследования, которые могут потребоваться, включают рутинный биохимический и общий анализы крови, оценку СОЭ и уровня СРБ (для выявления септического поражения и воспалительных заболеваний), исследование белка и электрофорез мочи (для выявления миеломной болезни), оценку статуса по HLA-B27 при воспалительной боли в спине и анализ на простатоспецифический антиген при раке предстательной железы.

3. Лечение. У пациентов с болью в спине механического типа важную роль играет обучение. С учетом саморазрешающегося характера приступов важно донести до больного, что физические упражнения полезны, а не вредны. Для улучшения подвижности и облегчения физических упражнений могут потребоваться регулярное обезболивание и/или применение НПВС. Пациент должен как можно скорее вернуться к работе и повседневной деятельности. Постельный режим увеличивает риски хронизации процесса с возможной утратой трудоспособности. Если спустя 6 нед пациент не смог вернуться к привычным нагрузкам, его следует направить на физиотерапию. Низкие дозы трициклических антидепрессантов могут помочь при болевом синдроме, нарушениях сна и перепадах настроения.

Альтернативные способы лечения включают эпидуральную анестезию и инъекции в дугоотрост-чатый сустав, вытяжение и поддержку поясничного отдела, хотя на данный момент существует ограниченное количество рандомизированных контролируемых исследований, доказывающих эффективность их применения. Злокачественные новообразования, остеопороз, болезнь Педжета и СпА требуют лечения основного заболевания.

Операция необходима менее чем у 1% пациентов с болью в спине, но может потребоваться при развитии прогрессирующего стеноза спинномозгового канала в случае компрессии спинного мозга и у ряда пациентов с корешковым синдромом.

е) Региональная скелетно-мышечная боль. Региональная скелетно-мышечная боль является распространенной жалобой, обычно возникающей в результате возрастных дегенеративных процессов в опорно-двигательном аппарате, ОА и травмы.

1. Боль в шейном отделе позвоночника. Боль в шейном отделе позвоночника является распространенным симптомом, который может возникнуть после травмы или длительного перенапряжения мышц шеи (особенно по утрам после сна в неудобном положении), в результате стресса или по причине ОА (табл. 21). Большинство случаев разрешается самопроизвольно или после назначения короткого курса НПВС и обезболивающих препаратов, а также на фоне лечебной физкультуры. Пациенту с постоянной болью, локализация которой соответствует зоне иннервации, при развитии неврологических симптомов со стороны верхних или нижних конечностей следует выполнить МРТ и при необходимости направить его на консультацию к нейрохирургу.

2. Боль в плечевом суставе. Боль в плече — распространенная жалоба в возрасте старше 40 лет (табл. 22). Различные формы боли, связанные с распространенными поражениями, показаны на рис. 3. В большинстве случаев при поражении плечевого пояса общее лечение сводится к применению анальгетиков, НПВС, местным инъекциям глюкокортикоидов и физиотерапии, направленной на восстановление нормального объема движений и функции сустава. У пациентов с изнуряющими или стойкими симптомами, связанными с поражением вращательной манжеты плеча или тяжелым остеоартритом акромиально-ключичного сустава, может потребоваться хирургическое вмешательство. В случае субакромиального ущемления без MPT-признаков разрыва вращательной манжеты рациональным первым шагом являются субакромиальная инъекция глюкокортикоидов и физиотерапия.

Кальцифицирующий тендинит сухожилий надостной мышцы, не отвечающий на инъекцию глюкокортикоидов, можно лечить с помощью гидроэвакуации кальцинатов под контролем УЗИ. При разрывах вращательной манжеты плеча у лиц моложе 40 лет возможна полная хирургическая коррекция, у пожилых людей результат бывает менее благоприятный. Адгезивный капсулит плеча («замороженное плечо») сопровождается болью и выраженным ограничением подъема руки и внешней ротации плечевого сустава. Это заболевание часто ассоциируется с сахарным диабетом и корешковым синдромом шейного отдела позвоночника. Лечение на ранней стадии заключается в обезболивании, внутри- и экстракапсулярной инъекции глюкокортикоидов и регулярных маятниковых упражнениях для мобилизации плечевого сустава. Для полного выздоровления может потребоваться до 2 лет. При тяжелом течении или при наличии постоянных симптомов возможно хирургическое лечение — растяжение сустава и манипуляции под наркозом.

3. Боль в локтевом суставе. Наиболее распространенными причинами являются повторные травмы, вызывающие латеральный эпикондилит (локоть теннисиста) и медиальный эпикондилит (локоть гольфиста) (табл. 23). СпА, включая псориатическое поражение, могут иметь сходные симптомы (сухожильный энтезит). Лечение заключается в соблюдении режима покоя, применении анальгетиков и местных или системных НПВС. При отсутствии эффекта могут потребоваться местные инъекции глюкокортикоидов. Бурсит локтевого сустава также может быть следствием повторных травм, к числу других причин относятся инфекции и подагра.

4. Боль в лучезапястном и других суставах кистей рук. Болевой синдром в суставах кисти или запястья, как правило, носит локальный характер, за исключением боли в первом пястно-запястном суставе, который чаще поражается при ОА или ПсА. Хотя интенсивность боли максимальная у основания большого пальца, она часто иррадиирует вдоль всей его поверхности, а также в лучевую сторону кисти. Помимо поражения суставов, существует ряд других причин, приводящих к возникновению болевого синдрома в суставах кистей рук.

• Теносиновит: поражает сухожилия сгибателей или разгибателей пальцев. Боль и болезненность четко локализованы в области повреждения сухожилий. Часто наблюдается утренняя скованность пальцев, которые внешне начинают напоминать когти. При стенозирующем теносиновите де Кервена поражены влагалища сухожилий длинной отводящей мышцы (длинного разгибателя большого пальца кисти) и короткого разгибателя большого пальца кисти. При этом заболевании наиболее интенсивная боль наблюдается вдоль лучевой поверхности дистального отдела предплечья и запястья, усиливающаяся при ульнарной девиации сжатой в кулак кисти с прижатым к ладони большим пальцем (симптом Финкельштейна). Данный симптом не является специфичным.

• Синдром Рейно: вазоконстрикция дигитальных артерий в ответ на воздействие холода.

• Радикулопатия с поражением корешков на уровне С6, С7 или С8.

• Синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром): боль, возникающая обычно в ночное время суток, появление которой зависит от положения руки; чувство онемения и парестезии в ладонной области пораженной кисти.

5. Боль в тазобедренном суставе. Боль в тазобедренном суставе обычно ощущается глубоко в паху с непостоянно выраженной иррадиацией в ягодицу, переднелатеральную область бедра или коленного сустава (рис. 4). Пациенты, которые жалуются на боли в бедре, иногда указывают на область большого вертела или ягодиц. Болевой синдром большого вертела, как правило, обусловлен тендинитом/энтезитом средней ягодичной мышцы в местах прикрепления к большому вертелу, вертельным бурситом либо является отраженной болью при заболеваниях внутренних органов (табл. 24). В эту область также может иррадиировать боль при поражении пояснично-крестцового отдела позвоночника. Патологию тазобедренного сустава (боли в паху) следует дифференцировать от симфизита (необходимо исключить СпА, включая псориатическое поражение).

К менее распространенным причинам болевого синдрома в области бедра или в паху можно отнести паховую грыжу, тендинит приводящей мышцы бедра, энтезит верхних и нижних передних подвздошных остей.

6. Боль в коленном суставе. В среднем и пожилом возрасте наиболее частой причиной болевого синдрома в коленном суставе является остеоартроз (ОА), особенности которого описаны в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше. Боль, связанная с заклиниванием коленного сустава (внезапная неспособность полностью разогнуть колено, сопровождающаяся сильной болью), обычно возникает вследствие разрыва мениска или рассекающего остеохондрита (болезнь Кенига). В колено может иррадиировать боль при поражении тазобедренного сустава, в этом случае она возникает при движениях бедра, а не колена. Боль при поражении околосуставных тканей четко локализуется в области пораженной структуры (табл. 25). Боль в передних отделах колена может быть вызвана поражением связки надколенника или ретинакулярным поражением (энтезит, тендинит, синдром жирового тела), возникающим, как правило, вследствие чрезмерных нагрузок и/или СпА.

Боль в области передней поверхности коленного сустава распространена среди подростков и может быть результатом остеохондрита суставного хряща или связки.

7. Боль в голеностопном и других суставах ступней. Боль в голеностопном (тибиоталарном) суставе вследствие ОА или остеохондрального дефекта ощущается между лодыжками и усиливается при нагрузке. Боль в подтаранном суставе (при тех же патологиях) также усиливается при ношении тяжестей. Симптомы воспалительного артрита с характерным появлением отека (РА, ПсА, CPPD, артрит или подагра) часто ухудшаются в покое. Данные нозологические формы могут быть связаны с теносиновитом мышц задних отделов стопы (малоберцовой или задней большеберцовой). Боль в области пяточной кости обычно возникает вследствие подошвенного фасциита. Это может быть результатом чрезмерных нагрузок, и в такой ситуации возможно облегчение симптомов в покое при ношении мягкой обуви и после местных инъекций глюкокортикоидов. Также боль под пяткой может возникать при СпА по причине энтезита.

Боль, затрагивающая заднюю пяточную суставную поверхность, может быть связана с тендинитом или энтезитом ахиллова сухожилия. При РА плюснефаланговые суставы обычно поражены симметрично. К клиническим проявлениям относится боль при ходьбе, ощущаемая под головками плюсневых костей, часто описываемая как ходьба по мраморным шарикам. Пациенты с активным воспалением плюснефаланговых суставов испытывают боль при сдавливании передней части стопы. Вовлечение первого плюснефалангового сустава часто встречается при ОА или ПсА и сопровождается развитием hallux valgus и дактилитом соответственно. Большой палец стопы также является классической мишенью при острой подагре. Неврома Мортона представляет собой доброкачественную опухоль, вызванную разрастанием фиброзной ткани вокруг ветвей подошвенного нерва, и обычно располагается между головками III и IV плюсневых костей.

Чаще всего страдают женщины (это связано с ношением тесных туфель). Возможна локальная потеря чувствительности, при пальпации выявляется болезненная опухоль между головками плюсневых костей. Часто помогает правильный подбор обуви в сочетании с местными инъекциями глюкокортикоидов или без них, при сохранении симптомов может потребоваться хирургическая декомпрессия.

ж) Мышечная боль и слабость. Мышечная боль и слабость могут возникать по разным причинам. Важно различать субъективное ощущение общей слабости, возникающее при утомлении, и объективную слабость с потерей мышечной силы и функции. Первое является неспецифическим проявлением многих системных заболеваний.

1. Оценка клинических данных. Слабость проксимальных мышц указывает на наличие миопатии или миозита, при которых пациент испытывает затруднения, вставая из положения сидя, при подъеме по ступенькам, приседании и подъеме рук над головой. Причины указаны в табл. 26. Ухудшение симптомов при физической нагрузке и судороги после нагрузки свидетельствуют о метаболической причине миопатии, например о болезни накопления гликогена. Отягощенный семейный анамнез и дебют заболевания в детстве или в молодом возрасте предполагают мышечную дистрофию. Избыточное употребление алкоголя может вызвать воспалительный миозит и атрофию мышечных волокон 2-го типа. Проксимальная миопатия может быть осложнением терапии глюкокортикоидами, затяжной выраженной гиперкальциемии и остеомаляции.

Миопатия и миозит могут также возникать при применении различных лекарственных препаратов и вирусных инфекциях, включая ВИЧ; в последнем случае она может быть связана с самой ВИЧ-инфекцией или с применением зидовудина — синтетического аналога нуклеозидов. Полимиозит и ДМ ассоциируются с сопутствующим злокачественным новообразованием, в частности с опухолями половых желез. Физикальное обследование должно подтвердить наличие, характер и степень выраженности мышечной слабости, оцениваемой количественно по шкале MRC — от отсутствия мышечной силы (0) до полной мышечной силы (5).

2. Лабораторные исследования. Исследование должно включать биохимический и общий анализы крови, оценку СОЭ, уровня СРБ, активности креатинфосфокиназы, содержания 25(ОН) витамина D в сыворотке, уровня ПТГ, серологические исследования на парвовирус, вирусы гепатита В и С, ВИЧ и стрептококковую инфекцию, электрофорез белков сыворотки и мочи, АПФ в сыворотке крови, исследования на АНА/ЭНА, РФ, комплемент и аутоантитела, специфичные для миозита (например, антитела к Jo-1). Для постановки диагноза обычно требуются биопсия мышечной ткани (пораженную мышцу определяют с помощью МРТ) и электромиография. Первоначальный скрининг злокачественных новообразований обычно включает КТ органов грудной клетки, брюшной полости и таза, также могут быть целесообразны эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта и колоноскопия.

3. Лечение. Лечение определяется причиной, но у всех пациентов с мышечным заболеванием положительным эффектом обладают физиотерапия и постепенно возрастающие нагрузки для максимального восстановления мышечной функции после купирования воспалительного процесса.

- Также рекомендуем "Общие принципы лечения ревматологических болезней с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.8.2023