Анамнез и осмотр, как правило, предоставляют достаточно информации для постановки диагноза и лечения многих заболеваний опорно-двигательного аппарата. Дополнительные исследования полезны для подтверждения диагноза, оценки течения заболевания и прогноза.

а) Анализ синовиальной жидкости. Это основное исследование при подозрении на септический и кристаллический артрит, а также при вероятном внутрисуставном кровотечении. Микробиологический и биохимический анализ синовиальной жидкости необходимо проводить во всех случаях острого моноартрита.

Суставную жидкость можно получить из большинства периферических суставов, при этом для диагностических целей требуется только небольшое ее количество. В норме количество суставной жидкости представлено в малом объеме, она имеет достаточно вязкую консистенцию, но внешне прозрачная, бесцветная или бледно-желтая. Содержание клеток в суставной жидкости низкое. При воспалении сустава увеличивается объем суставной жидкости, повышается содержание клеток и доля нейтрофилов (что вызывает помутнение), снижается вязкость (вследствие ферментативного расщепления гиалуроновой кислоты и аггрекана).

Мутная жидкость с большим количеством нейтрофилов встречается при септическом, кристаллическом и реактивном артрите. При высокой концентрации кристаллов мочевой кислоты и холестерина суставная жидкость становится белой. Неравномерное окрашивание кровью обычно указывает на возможную травматизацию синовиальной оболочки иглой. Равномерное окрашивание кровью чаще всего связано с кровотечением вследствие коагулопатий, травмы или пигментного виллонодулярного синовита, но может также наблюдаться и при тяжелом воспалительном синовите. Выявление жирового слоя на поверхности синовиальной жидкости, окрашенной кровью, — диагностический признак внутрисуставного перелома с высвобождением жировых клеток костного мозга в полость сустава.

Кристаллы могут быть идентифицированы с помощью микроскопии в поляризованном свете свежеполученной синовиальной жидкости (чтобы избежать растворения кристаллов и кристаллизации после аспирации). Кристаллы моноурата натрия длинные, напоминают по форме иглы, ярко светятся, признак двойного лучепреломления отрицательный (рис. 1, А). Кристаллы пирофосфата кальция имеют меньшие размеры, ромбовидную форму и обычно менее многочисленны, чем кристаллы мочевой кислоты, светятся слабо, признак двойного лучепреломления положительный (рис. 1, В).

б) Визуализирующие методы исследования:

1. Рентгенография. Рентгенографическое исследование выявляет структурные изменения, которые имеют значение для дифференциальной диагностики и мониторинга многих заболеваний опорно-двигательного аппарата (табл. 3).

Рентгенологическое исследование имеет диагностическую ценность при ОА, при котором выявляется очаговое сужение суставной щели, в отличие от диффузного сужения при воспалительном артрите. К другим рентгенологическим признакам ОА относятся остеофиты, субхондральный склероз, кисты костей и так называемые суставные мыши — кальцифицированные свободные внутрисуставные тела (см. рис. ниже). У больных СпА могут наблюдаться эрозии и склероз крестцово-подвздошных суставов и синдесмофиты позвоночника (см. рис. ниже). В периферических суставах при СпА наблюдаются пролиферативные эрозии, образование новой кости и периостальная реакция. При тофусной подагре могут наблюдаться круглые, штампованные дефекты («пробойники») в эпифизах костей (см. рис. ниже).

Кальцификация хрящей, сухожилий и мягких тканей или мышц происходит в основном при хондрокальцинозе (см. рис. ниже), артропатиях с отложением кальцийсодержащих кристаллов, метастатической кальцификации периартикулярных тканей и аутоиммунных заболеваниях соединительной ткани.

Рентгенологическое исследование имеет ограниченную ценность в диагностике РА, поскольку такие признаки, как эрозии, сужение суставной щели и периартикулярный остеопороз, могут быть обнаружены только через несколько месяцев или даже лет. Основным показанием к рентгенографии при РА является оценка заболевания с течением времени, когда развиваются структурные повреждения суставов.

2. Сцинтиграфия костей. Сцинтиграфия костей информативна при диагностике метастатического поражения костей и болезни Педжета. Патологические изменения могут быть выявлены при первичных опухолях костной ткани, комплексном региональном болевом синдроме, остеоартрите и воспалительном артрите. Сцинтиграфия предполагает получение изображений с помощью γ-камеры после в/в введения меченного ^99mТс бисфосфоната. Ранние изображения после инъекции отражают кровоток и могут показать ускоренную перфузию воспаленной синовиальной оболочки, изменения костной ткани при болезни Педжета, первичные или вторичные опухоли костей. Отсроченная визуализация с получением изображений через несколько часов после введения контраста отражает ремоделирование костной ткани, поскольку меченный ^99mТс бисфосфонат накапливается в местах активного обмена костной ткани. Сцинтиграфия обладает высокой чувствительностью для выявления важной патологии костей и суставов, которая не видна при рентгенографии (табл. 4).

Однофотонная эмиссионная КТ объединяет радионуклидную визуализацию с КТ. Эта методика может обеспечить точную анатомическую локализацию аномального накопления радиоактивного препарата внутри кости и имеет особое значение при обследовании пациентов с хронической болью в пояснице неизвестной этиологии.

3. Магнитно-резонансная томография. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получать детальные изображения с высокой разрешающей способностью, обеспечивая трехмерную визуализацию костей и мягких тканей, которые не выявляются при обычном рентгенологическом исследовании. Методика полезна в оценке и диагностике многих заболеваний опорно-двигательного аппарата (табл. 5). Т1-взвешенные изображения используются в оценке анатомии, а Т2-взвешенные — эффективны в оценке содержания жидкости в тканях, которое часто увеличивается при синовите и других воспалительных заболеваниях (рис. 2). Последовательности МРТ, используемые для подавления сигнала от жира, такие как короткая последовательность «инверсия—восстановление» с коротким временем инверсии (TI) (Short Таи Inversion Recovery — STIR), информативны при оценке воспалительного заболевания. Контрастные препараты, например гадолиний, могут применяться для повышения чувствительности при обнаружении эрозий и синовитов.

4. Ультразвуковое исследование. УЗИ может применяться в диагностике синовита и эрозий мелких суставов, для выявления анатомической локализации периартикулярных поражений, определения характера поражений сухожилий и при внутрисуставных инъекциях под контролем УЗИ. УЗИ обладает большей чувствительностью, в ранней диагностике синовита по сравнению с физикальным обследованием и все чаще используется для обследования пациентов с подозрением на воспалительный артрит. УЗИ, в дополнение к визуализации выпота, позволяет выявить утолщение и усиление кровотока в синовиальной оболочки в режиме энергетического допплеровского картирования (опция, доступная в большинстве современных ультразвуковых аппаратов) (рис. 3).

5. Компьютерная томография. КТ используется выборочно при исследовании пациентов с заболеваниями костей и суставов. КТ может использоваться, когда необходимо определить строение скелета, при оценке кальцифицированных поражений (синдром коронованного зуба), когда МРТ противопоказано, или при обследовании околосуставных тканей после протезирования сустава в тех случаях, когда протез создает артефакты сигнала на МРТ. В последнем случае используют специальные алгоритмы для уменьшения артефактов от металла.

6. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия. Оценка минеральной плотности костной ткани (МПКТ) играет ключевую роль в диагностике и лечении остеопороза. Наиболее подходящим методом ее оценки является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА), в ходе которой проводят измерения МПКТ в поясничном отделе позвоночника, в бедренной кости и иногда в предплечье. В основе ДЭРА лежит принцип, согласно которому кальций, содержащийся в кости, замедляет скорость прохождения рентгеновских лучей через ткань пропорционально его количеству: чем больше минерала в костной ткани, тем выше значение МПКТ. Измерения МПКТ часто представляют в форме Т-критерия, отражающего стандартные отклонения МПКТ от пиковой костной массы у здорового молодого человека (рис.4).

У женщин в постменопаузе и у мужчин старше 50 лет остеопорозу соответствует Т-критерий —2,5 или ниже (область на рисунке, закрашенная красным); об остеопении свидетельствует Т-критерий в диапазоне от — 1,0 до —2,5 (область, закрашенная розовым). Значения МПКТ выше —1,0 и ниже +2,5 считаются нормальными (желтая/зеленая область), тогда как значения выше +2,5 указывают на высокую костную массу, и наиболее часто такие результаты наблюдаются при ОА. Результаты необходимо интерпретировать с осторожностью, принимая во внимание сопутствующие состояния, например кальцификацию аорты, переломы позвоночника, дегенеративные заболевания межпозвонковых дисков и ОА, которые могут завышать результаты оценки МПКТ. В таких случаях рекомендуется сопоставление результатов с данными рентгенологического исследования.

б) Анализы крови:

1. Общий анализ крови. При воспалительных ревматических заболеваниях часто встречаются изменения в общем анализе крови, которые, как правило, носят неспецифический характер. Примеры включают нейтрофилию при кристаллических и септических артритах, нейтропению при СКВ и лимфопению при аутоиммунных ревматических заболеваниях и заболеваниях соединительной ткани. Распространенным и клинически значимым признаком активных воспалительных ревматологических заболеваний является снижение уровня гемоглобина и повышение количества тромбоцитов. Многие синтетические и биологические болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (БМАРП), или базисные препараты, могут оказывать токсическое воздействие на костный мозг, поэтому при их применении необходим регулярный мониторинг общего анализа крови. При обследовании по поводу ревматических заболеваний полезны дополнительные тесты, которые включают прямой антиглобулиновый тест (прямую реакцию Кумбса), который может указывать на внутрисосудистый гемолиз при СКВ, и тест с использованием разведенного яда цепочной гадюки (или гадюки Рассела), а также функциональное исследование на волчаночный антикоагулянт.

2. Биохимический анализ крови. Рутинный биохимический анализ крови показан при метаболических заболеваниях костной ткани, мышечной патологии, подагре, а также необходим для мониторинга при терапии БМАРП и биологическими препаратами (оценка функций почек и печени). При некоторых заболеваниях костей, в том числе при болезни Педжета, почечной остеодистрофии и остеомаляции, наблюдается характерная картина, которая помогает поставить диагноз (табл. 6). При подагре обычно повышается концентрация мочевой кислоты в сыворотке, однако нормальная концентрация не исключает диагноза, особенно во время острого приступа, когда концентрация уратов временно снижается. Точно так же повышенное содержание мочевой кислоты в сыворотке само по себе не позволяет поставить диагноз, так как у большинства людей с гиперури-кемией никогда не развивается подагра. Уровни СРБ являются маркером инфекции и воспаления и более специфичны, чем СОЭ.

Исключение составляют аутоиммунные заболевания соединительной ткани (например, СКВ и ССД), при обострении которых уровень СРБ может быть нормальным, но при этом возрастает СОЭ. Соответственно, повышенный уровень СРБ у пациента с СКВ или ССД указывает не на активность основного заболевания, а на интеркуррентное заболевание, например, на наличие сепсиса. Оценка активности креатинфосфокиназы в сыворотке целесообразна в диагностике миопатии или миозита, но специфичность и чувствительность этого исследования невелики: повышенная активность фермента наблюдается в разных клинических ситуациях (табл. 7).

3. Иммунологические исследования. В диагностике ревматических заболеваний широко используются исследования на аутоантитела. Результаты любого теста следует интерпретировать с учетом клинической картины и особенностей систем индикации и лабораторной диагностики, используемых в разных лечебно-диагностических учреждениях.

- Ревматоидный фактор. РФ — это антитела, направленные против Fc-фрагмента Ig человека. В обычной клинической практике, как правило, измеряют уровень иммуноглобулиновых антител IgM, хотя различные методики также позволяют измерять уровень антител IgG и IgA. Положительный РФ встречается при самых разных заболеваниях, в том числе и у некоторых здоровых взрослых (табл. 8), особенно в пожилом возрасте. Хотя специфичность этого исследования низкая, около 70% пациентов с РА РФ-позитивны. Высокие титры РФ связаны с более тяжелым течением заболевания и внесуставными проявлениями.

- Антитела к цитруллинированному пептиду. Антитела к цитруллинированному пептиду вырабатываются к пептидам, в которых аминокислота аргинин преобразована в цитруллин с участием пептидиларгининдеиминазы — фермента, который в большом количестве содержится в воспаленной синовии и различных слизистых оболочках. Чувствительность антител к цитруллинированному пептидуи РФ в диагностике РА сопоставима (70%), но специфичность антител к цитруллинированному пептиду гораздо выше (более 95%), что делает данный тест более предпочтительным в диагностике РА. Обнаружение антител к цитруллинированному пептиду в крови ассоциируется с более тяжелым течением заболевания, и они могут выявляться у бессимптомных пациентов задолго до развития РА. Их роль в патогенезе заболевания все еще обсуждается, но вполне вероятно, что они усиливают реакцию синовиальной оболочки на воспалительные стимулы.

- Антинуклеарные антитела. Антинуклеарные антитела (АНА) — это группа антител, направленных против различных компонентов ядра клетки, включая нуклеиновые кислоты и белки, ассоциированные с процессингом ДНК или рибонуклеиновой кислоты. Они встречаются при многих воспалительных ревматических заболеваниях, но также обнаруживаются в низком титре у здоровых людей и при других заболеваниях (табл. 9). АНА не коррелируют с тяжестью и активностью заболевания. Наиболее распространенным показанием к исследованию АНА является подозрение на СКВ и другие аутоиммунные заболевания соединительной ткани. АНА обладают высокой чувствительностью в отношении СКВ (100%), но низкой специфичностью (10—40%). Отрицательный результат анализа на АНА практически исключает СКВ, но положительный результат не подтверждает этот диагноз.

Антитела к ДНК связываются с двухцепочечной ДНК (dsDNA) и полезны при мониторинге пациентов с СКВ, так как очень высокие титры связаны с более тяжелым течением заболевания, включая поражение почек и центральной нервной системы, а увеличение титра антител может предшествовать его рецидиву. Антитела к ДНК обычно исследуют с помощью иммуноферментного анализа (ELISA).

Антитела к экстрагируемому ядерному антигену OHA/ENA-скрин) — еще один метод диагностики аутоиммунных заболеваний соединительной ткани, в том числе некоторых осложнений СКВ, однако чувствительность и специфичность метода низкие (табл. 10). Например, такие маркеры, как антитела к Sm-антигену [антигену Смита (Smith)], которые чаще ассоциируются с поражением почек, обнаруживаются у меньшинства пациентов с СКВ. Антитела к Ro-антигену, выявляемые при СКВ и синдроме Шегрена (в сочетании с антителами к La-антигену), могут повышаться у пациентов с фото-чувствительной кожной сыпью и при таком редком заболевании, как врожденная блокада сердца. Антитела к рибонуклеопротеину встречаются при СКВ, а также при смешанных заболеваниях соединительной ткани, когда сосуществуют признаки СКВ, миозита и ССД. Антитела к топоизомеразе 1 (также называемой Scl-70) встречаются при диффузной форме ССД, тогда как антицентромерные антитела более специфичны для локализованной формы ССД.

- Антифосфолипидные антитела. Антифосфолипидные антитела связываются с рядом фосфолипидсвязывающих белков, но наиболее клинически значимыми являются антитела к β₂-гликопротеину 1 (β₂GPl). Они могут присутствовать при СКВ и других аутоиммунных заболеваниях соединительной ткани и являются ключевыми в диагностике антифосфолипидного синдрома.

4. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) представляют собой аутоантитела класса IgG к компонентам цитоплазмы нейтрофилов, используются в диагностике и мониторинге системных васкулитов. При иммунофлуоресцентном анализе выделяют два основных типа свечения АНЦА: цитоплазматический тип (ц-АНЦА), обусловленный выработкой антител к протеиназе 3 (PR3), и перинуклеарный тип (п-АНЦА) с выработкой антител к миелопероксидазе и другим белкам (например, лактоферрину и эластазе). Эти антитела не являются специфичными в отношении васкулитов, положительные результаты могут наблюдаться при аутоиммунных заболеваниях печени, злокачественных новообразованиях, инфекциях (бактериальной инфекции или ВИЧ), воспалительных заболеваниях кишечника, РА, СКВ и легочном фиброзе.

5. Комплемент. Низкий уровень комплемента СЗ является показателем высокой активности СКВ вследствие связывания комплемента иммунными комплексами. Низкий уровень комплемента С4 менее специфичен в отношении активности СКВ. Высокий уровень комплемента СЗ и функциональные показатели активации комплемента являются неспецифическими признаками воспаления.

в) Биопсия тканей. При определенных заболеваниях опорно-двигательного аппарата для подтверждения диагноза выполняется биопсия тканей.

У ряда пациентов с хроническим воспалительным моноартритом или теносиновитом (тендинитом) определенную информацию может дать биопсия синовиальных оболочек в целях исключения хронического инфекционно-воспалительного процесса, в частности, микобактериальной инфекции. Образец ткани может быть получен при артроскопии (с помощью обычных инструментов или игольчатого артроскопа) или под ультразвуковым контролем с использованием местной анестезии. Биопсия височной артерии выполняется при подозрении на височный артериит, особенно в тех случаях, когда клиническая картина атипична, однако отрицательный результат не исключает диагноз. Для подтверждения диагноза системного васкулита необходима биопсия пораженных тканей: например, кожи, легких, слизистой оболочки носоглотки или кишечника, почек и мышц. Биопсия мышц играет важную роль при обследовании пациентов с миопатией и воспалительным миозитом. Обычно образец четырехглавой или дельтовидной мышцы берут через небольшой разрез кожи под местной анестезией. Поскольку миозит может быть пятнистым (или очаговым) по своей природе, иногда для уточнения наилучшего места для биопсии используют МРТ.

Иммуногистохимическое окрашивание в сочетании с гистологическим исследованием биопсийного материала дает информацию о первичных и вторичных мышечных и нервно-мышечных заболеваниях. Для контроля за ответом на лечение иногда используют повторные биопсии. Проведение биопсии костной ткани показано в тех случаях, когда неинвазивные тесты оказываются неинформативными, например, в диагностике инфильтративных процессов, почечной остеодистрофии, при подозрении на хронический инфекционно-воспалительный процесс или злокачественное новообразование. Биопсия костной ткани проводится редко в целях диагностики остеомаляции. Образец ткани берут из гребня подвздошной кости с помощью иглы большого диаметра (8 мм) под местной анестезией и обрабатывают без деминерализации. При очаговых поражениях биопсию следует проводить из пораженного участка под рентгенологическим контролем или в ходе открытой операции.

г) Электромиография. Электромиография представляет ценность при обследовании по поводу предполагаемой миопатии и воспалительного миозита, при которых выявляется диагностическая триада:
• спонтанная фибрилляция (сокращения мышечного волокна);
• полиморфный неорганизованный комплекс кратковременных потенциалов действия;
• повторяющиеся приступы высоковольтных колебаний в ответ на стимуляцию пораженной мышцы иглой.

- Также рекомендуем "Симптомы ревматологических болезней опорно-двигательного аппарата с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.8.2023