Лечение ревматологических заболеваний определяется основным диагнозом. Однако некоторые аспекты являются общими для многих заболеваний, и ниже обсуждаются общие принципы. Цели лечения:
• информировать пациентов о заболевании;
• контролировать боль, если она беспокоит;
• оптимизировать нарушенную функцию;
• модифицировать течение болезни, если это возможно;
• выявлять и лечить сопутствующую патологию.

Эти цели взаимосвязаны, и успех в одной области часто приносит пользу в другой. Для успеха лечения необходима тщательная оценка пациента в целом. План лечения должен быть индивидуальным и ориентированным на пациента. В лечении должны участвовать представители различных специальностей, при этом оно должно быть согласовано и принято как пациентом, так и всеми вовлеченными участниками. Также необходимо учитывать:
• требования к активности пациента и цели, связанные с профессиональными потребностями и особенностями досуга;
• факторы риска, которые могут влиять на заболевание;
• восприятие и осведомленность пациента о своем состоянии;
• лекарственные препараты и стратегии преодоления, которые уже были опробованы;
• сопутствующие заболевания и их лечение;
• доступность, стоимость и материально-техническое обеспечение соответствующих вмешательств.

Сначала нужно испробовать самые простые и безопасные вмешательства. Симптомы и проявления могут меняться со временем, поэтому план лечения большинства пациентов требует регулярного пересмотра и коррекции.

Основные вмешательства, которые следует рассматривать для всех пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, перечислены в табл. 27. Существуют также другие немедикаментозные и медикаментозные варианты, выбор которых зависит от характера и тяжести заболевания.

а) Обучение и коррекция образа жизни:

1. Обучение. Пациенты всегда должны быть информированы о характере их заболевания, необходимом обследовании, лечении и прогнозе, так как обучение может улучшить исход. Информированность и наличие контакта с лечащим врачом способны уменьшить интенсивность боли и выраженность инвалидизации, укрепить веру в собственные силы и снизить затраты на оказание медицинской помощи при многих заболеваниях опорно-двигательного аппарата, в том числе при ОА и РА.

Механизмы не до конца ясны, но эффект может частично быть обусловлен улучшением приверженности лечению, в том числе и в отдаленном периоде, при этом такое вмешательство безопасно и экономически эффективно. Обучение может проводиться посредством индивидуального обсуждения, предоставления опубликованных материалов, проведения групповых занятий с пациентами и применения интерактивных компьютерных программ. В некоторых ситуациях уместно вовлечение в процесс родственника или опекуна пациента, это важно при заболеваниях у детей, но также целесообразно при многих хронических заболеваниях у взрослых, например при РА и ФМ.

Для детей и подростков с хроническими заболеваниями, такими как ЮИА, обучение и психологическая помощь всей семьи, поддержка в школе очень важны и лучше всего осуществляются при участии многопрофильной команды.

2. Физические упражнения. Можно рекомендовать несколько видов упражнений.

• Занятия аэробикой могут привести к долговременному снижению интенсивности болевого синдрома и выраженности инвалидизации. Они улучшают самочувствие, способствуют восстанавливающему силы сну и улучшению течения сопутствующих заболеваний, например ожирения, сахарного диабета, хронической сердечной недостаточности и гипертензии.

• Локальные физические упражнения для укрепления мышц также уменьшают интенсивность болевого синдрома и инвалидизацию, улучшают мышечную силу, проприоцепцию, координацию и равновесие при хроническом артрите. Предпочтительно проводить частые занятия с небольшим количеством повторов комплекса упражнений для укрепления мышц пораженного сустава, чем длительные занятия с большими интервалами.

• Упражнения с нагрузкой важны при остеопорозе, при котором они могут привести к умеренному увеличению плотности костной ткани и замедлению потери костной массы.

3. Защита суставов. Чрезмерная и неблагоприятная повторяющаяся нагрузка на поврежденный сустав или околосуставные ткани может ухудшить симптомы у пациентов с артритом. Могут быть эффективны отказ от контактных видов спорта и разработка комплекса занятий, состоящего из физических упражнений с короткими интервалами между ними. Другие стратегии включают: адаптацию оборудования на рабочем месте; использование амортизирующей обуви на толстой мягкой подошве, которая может снизить ударную нагрузку на ступни, колени, бедра и спину; использование трости на стороне, противоположной пораженной конечности.

б) Немедикаментозные мероприятия:

1. Физиотерапия и реабилитация. Местное согревание, пакеты со льдом, парафиновые ванны и другие локальные внешние воздействия могут вызывать расслабление мышц и обеспечить временное облегчение симптомов при ряде ревматических заболеваний.

Гидротерапия вызывает расслабление мышц и способствует активизации движений в теплой, комфортной водной среде при сохраняющейся интенсивности физической нагрузки. Различные разработанные комплексы упражнений способствуют расширению объема движений в пораженных суставах. Сочетание физических упражнений с обучением пациента и выстроенными доверительными отношениями с лечащим врачом усиливают потенциально полезный эффект реабилитации.

Шины для фиксации суставов могут обеспечить временную разгрузку и поддержку пораженных суставов и околосуставных тканей, а также предотвращают формирование нежелательных непроизвольных поз во время сна. Однако следует избегать длительной разгрузки сустава. Ортезы могут использоваться в течение длительного времени для стабилизации и предотвращения избыточных патологических движений. К их числу относятся динамические кистевые шины, ортезы для коленного сустава, а также Т-образные полоски для стабилизации голеностопного сустава. Ортезы зачастую производятся индивидуально на заказ и в особенности подходят для пациентов с выраженными признаками инвалидизации, у которых хирургическое лечение сопряжено с высокими рисками развития осложнений.

Вспомогательные приспособления повышают самооценку пациента и обеспечивают независимость в повседневной жизни. Типичными примерами приспособлений являются: приподнятое сиденье унитаза, более высокий стул, удлиненные ручки на кранах, душевая кабина вместо ванны, столовые приборы с толстыми ручками и удлиненные захваты для натягивания колготок и носков. Комплексная оценка состояния и рекомендации реабилитологов максимально увеличивают терапевтический эффект (см. табл. 27).

Стратегия, направленная на развитие самопомощи и преодоление трудностей, помогает пациентам лучше справляться и приспосабливаться к состоянию хронической боли и утраченной трудоспособности. Данная стратегия может приносить пользу на любой стадии, но особенно у пациентов с неизлечимыми заболеваниями, которые перепробовали все доступные варианты лечения. Цель заключается в том, чтобы повысить уровень самопомощи путем самостоятельной оценки и решения проблем, чтобы пациенты могли распознавать негативные, но потенциально модифицируемые особенности своего настроения (стресс, разочарование, гнев или низкая самооценка) и положения (физического, социального, финансового).

В дальнейшем они могут быть устранены путем изменения отношения к ним и поведения, как показано в табл. 28.

Участие супруга или партнера во взаимной постановке целей может улучшить настрой. Такие подходы часто являются элементом групповых обучающих занятий и применяются в клиниках лечения хронической боли, но могут потребовать более формального подхода врача с оказанием психологической поддержки.

Индивидуальные междисциплинарные подходы необходимы для пациентов с ЮИА и другими хроническими детскими заболеваниями в зависимости от возраста и психологической зрелости. Психология подростков подвержена значительным колебаниям и отличается от таковой у детей и взрослых, что в конечном счете может оказать неблагоприятное влияние на течение заболевания, прогноз и способность справляться со своими проблемами.

2. Контроль массы тела. Ожирение приводит к усилению болевого синдрома за счет увеличения механической нагрузки и является фактором риска прогрессирования повреждения суставов у пациентов с ОА и другими типами артрита. Пациентам следует разъяснить риски, сопряженные с ожирением, и предложить стратегию снижения и поддержания соответствующей массы тела. Чрезмерное снижение массы тела может быть контрпродуктивным, а взрослые с индексом массы тела менее 20 кг/м² имеют повышенный риск переломов. Именно поэтому пациентам следует рекомендовать поддерживать индекс массы тела в диапазоне 20—25 кг/м².

3. Хирургическое лечение. Различные виды хирургических вмешательств могут облегчить боль и сохранить или восстановить функцию суставов и околосуставных тканей (табл. 29). Освобождение мягких тканей и тено-синовэктомия могут уменьшить симптомы воспаления, улучшить функцию и предотвратить или замедлить повреждение сухожилий, в ряде случаев — на неопределенно долгий срок. Синовэктомия не предотвращает прогрессирования заболевания, но может быть показана в целях уменьшения болевого синдрома, когда лекарственные средства, физиотерапия и внутрисуставные инъекции оказываются неэффективными. Основными методами лечения поврежденных суставов являются остеотомия (иссечение фрагмента кости в целях изменения механики сустава и перераспределения нагрузки), эксцизионная артропластика (частичное или полное удаление сустава), замена сустава (установка протеза вместо удаленного сустава) и артродез (формирование анкилоза сустава).

У пациентов с остеопорозом и другими заболеваниями костей часто требуется хирургическая фиксация переломов.

Основными целями хирургического лечения являются облегчение болевого синдрома, восстановление функции сустава и улучшение качества жизни. Для наиболее эффективного результата, хирургические вмешательства должны рассматриваться как часть комплексной программы лечения с последующей реабилитацией с участием междисциплинарной команды, состоящей из хирургов, реабилитологов и самого пациента. Оценка мотивации, социальной поддержки и внешних факторов важна не меньше, чем оценка общего состояния здоровья, послеоперационных рисков, вовлеченности в патологический процесс других суставов и способности пациента к быстрому восстановлению после операции.

Некоторым тяжелобольным пациентам успешная операция технически не всегда может быть выполнена, так как шансы на быструю постоперационную мобилизацию и реабилитацию невысоки. В таких случаях облегчение болевого синдрома и функциональная независимость могут быть обеспечены предоставлением инвалидной коляски, установкой вспомогательных приспособлений для жилых помещений и оказанием социальной помощи инвалидам.

в) Медикаментозное лечение:

1. Анальгетики. Парацетамол (по 1 г до 4 раз в сутки) — препарат выбора, предназначенный для приема внутрь, при слабой и умеренной интенсивности болевого синдрома. Препарат ингибирует синтез простагландинов и действует преимущественно в центральной нервной системе, влияя на центры боли. Он хорошо переносится, имеет относительно мало побочных эффектов и практически не взаимодействует с другими лекарственными средствами. В наблюдательных исследованиях при длительном использовании парацетамола был отмечен повышенный риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, что отчасти может быть связано с включением в группу парацетамола более тяжелых пациентов в отношении развития вышеуказанных осложнений по сравнению с группой НПВС. Парацетамол можно комбинировать с кодеином (ко-кодамолом) или дигидрокодеином (ко-дидрамолом).

Эти сложные анальгетики более эффективны, чем парацетамол, но имеют больше побочных эффектов, включая запоры, головную боль и делирий, особенно у пожилых людей. Опиоидные анальгетики центрального действия (трамадол и мептазинол) могут применяться для временного облегчения сильной боли, невосприимчивой к другим мерам, однако вызывают ряд побочных эффектов, таких как тошнота, нарушения со стороны кишечника, головокружение и сонливость, а также симптомы абстиненции после длительного применения. Неопиоидный анальгетик нефопам (30—90 мг 3 раза в сутки) эффективен для купирования боли, хотя побочные эффекты (тошнота, беспокойство, сухость во рту) часто ограничивают его применение. Пациентам с сильной или некупируемой болью могут потребоваться сильные опиоидные анальгетики (например, оксикодон и морфин).

2. Нестероидные противовоспалительные средства. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) являются одними из наиболее широко назначаемых лекарственных препаратов, но их использование за последние годы сократилось, поскольку длительное применение связано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Пероральные НПВС помогают при лечении ряда ревматических заболеваний с выраженным воспалительным компонентом. Реакция пациентов на препараты данной группы различна, и при отсутствии эффекта от одного представителя класса НПВС у того же пациента может оказаться эффективным другой препарат из этой группы.

Эти препараты ингибируют ферменты ЦОГ и синтазу простагландина Н, которые превращают арахидоновую кислоту, полученную из фосфолипидов клеточной мембраны, в простагландины и лейкотриены при участии ЦОГ и 5-липоксигеназы соответственно (рис. 1). Существуют две изоформы ЦОГ, кодируемые разными генами. Фермент ЦОГ-1 экспрессируется в слизистой оболочке желудка, а также в тромбоцитах и почках.

Таким образом, синтез простагландинов в этих структурах повышает защитные свойства пристеночной слизи желудка, регулирует агрегацию тромбоцитов и почечный кровоток. Экспрессия фермента ЦОГ-2 индуцируется в местах воспаления, в результате чего синтезируются простагландины, которые вызывают локальную боль и отек. Воспаление также усиливает действие ЦОГ-2 в спинном мозге, где она модулирует восприятие боли. Ибупрофен, диклофенак и напроксен являются неселективными лекарственными средствами, которые ингибируют оба фермента ЦОГ, тогда как целекоксиб и эторикоксиб являются селективными ингибиторами ЦОГ-2.

Хотя НПВС обладают противовоспалительной активностью, считается, что они не оказывают модифицирующего действия на течение заболевания при ОА или воспалительных ревматических заболеваниях.

Неселективные НПВС могут повредить слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, и их применение связано с повышенным риском язвообразования в желудочно-кишечном тракте, кровотечений и перфорации. Скорректированное возрастание риска (отношение рисков) кровотечения или перфорации при применении неселективных НПВС составляет 4—5, хотя существуют различия между различными НПВС (табл. 30). Диспепсия является плохим прогностическим маркером НПВС-ассоциированных язв и кровотечений. Основные факторы риска показаны в табл. 31. Совместное назначение ингибитора протонной помпы (ИПП) или мизопростола (200 мкг 2—3 раза в сутки) снижает риск возникновения язв и кровотечений, вызванных НПВС, при этом антагонисты Н2-рецепторов в стандартных дозах неэффективны. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 гораздо реже вызывают токсические эффекты в отношении желудочно-кишечного тракта, но у пациентов, принимающих ацетилсалициловую кислоту (Аспирин*) в низких дозах, их эффект снижается.

Руководство Национального института передового опыта в области здравоохранения и медицинской помощи Великобритании (National Institute for health and Care Excellence — NICE) рекомендует назначать ИПП co всеми НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, даже если риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта при этом низок. Поскольку длительная терапия ИПП связана с повышенным риском остеопороза и последующих переломов костей, необходимо тщательно взвесить преимущества применения ИПП в сочетании с селективными ингибиторами ЦОГ-2.

Другие побочные эффекты НПВС включают задержку жидкости и почечную недостаточность вследствие подавления выработки простагландина почками, неязвенную диспепсию, боли в животе, изменение ритма дефекации и сыпь. Кроме того, в редких случаях регистрируют интерстициальный нефрит, бронхиальную астму и анафилаксию. Рекомендации по назначению НПВС приведены в табл. 32. У пожилых людей в связи с более высоким риском развития побочных эффектов следует с осторожностью назначать НПВС (табл. 33).

3. Препараты для местного применения. Кремы и гели НПВС для местного применения, а также крем с капсаицином (экстракт перца чили 0,025%) могут помочь в лечении ОА и поверхностных периартикулярных поражений рук, локтевых и коленных суставов. Их можно использовать в виде монотерапии или в дополнение к обезболивающим препаратам для приема внутрь. Местные НПВС могут проникать в поверхностные ткани и даже достигать суставной капсулы, хотя максимальная концентрация препарата в синовиальной оболочке обеспечивается его доставкой через кровь. Капсаицин избирательно связывается с белком ванилоидного рецептора транзиторного потенциала 1-го типа (Transient Receptor Potential Vanilloid 1 — TRPV1), который представляет собой активируемый теплом кальциевый канал на поверхности периферических ноцицепторных волокон С-типа. Первоначальное применение вызывает ощущение жжения, но продолжительное использование приводит к истощению субстанции Р в пресинаптической мембране с постепенным уменьшением боли. Оптимальный эффект достигается через 1—2 нед.

4. Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты. БМАРП (синоним — базисные противоревматические препараты) представляют собой группу низкомолекулярных ингибиторов иммунного ответа. Они используются при ряде воспалительных ревматических заболеваний, а также при других хронических воспалительных состояниях. Наиболее распространенные показания приведены в табл. 34. Большинство препаратов данной группы могут вызвать подавление функции костного мозга, нарушение функции печени и требуют регулярного контроля за анализами крови. Требования к мониторингу для часто используемых БМАРП также приведены в табл. 34. В случае развития токсических эффектов может потребоваться временное прекращение лечения с последующим возобновлением в более низких дозах.

При тяжелой непереносимости препарата вследствие развития токсических эффектов терапию, скорее всего, придется полностью прекратить и назначить другой препарат.

5. Метотрексат. МТК является основным БМАРП при РА, ЮИА и ПсА. Он ингибирует дигидрофолатредуктазу, предотвращая образование тетрагидрофолиевой кислоты, необходимой для синтеза ДНК в лейкоцитах и других клетках. Его применяют внутрь в начальной дозе 10—15 мг/нед и увеличивают дозу на 2,5 мг каждые 2—4 нед до максимальной дозы 25 мг/нед до тех пор, пока не будет достигнут эффект или разовьется токсичность. Одновременно следует назначать фолиевую кислоту (5 мг/нед) с приемом на следующий день после МТК, поскольку она снижает риск побочных эффектов, не оказывая влияния на эффективность МТК.

Эффект обычно наблюдается через 4—8 нед, но прежде чем сделать вывод о неэффективности МТК, лечение следует продолжать в течение 3 нед. Наиболее распространенными побочными эффектами являются тошнота, рвота и недомогание, которые обычно возникают через 1—2 дня после приема еженедельной дозы. Этих эффектов иногда удается избежать при подкожном введении МТК. Пациентов следует предупреждать о взаимодействии препарата с сульфаниламидами и о важности избегать избыточного употребления алкоголя, который усиливает гепатотоксичность МТК. Острая легочная токсичность (пневмонит) встречается редко, но может возникнуть в любой момент во время лечения, и пациенты должны быть предупреждены о необходимости прекратить терапию и обратиться за медицинской помощью в том случае, если у них появятся какие-либо новые респираторные симптомы. При возникновении пневмонита следует прекратить лечение и назначить высокие дозы глюкокортикоидов.

У женщин детородного возраста, получающих МТК, необходимо применение надежной контрацепции, а при планировании беременности лечение должно быть прекращено за 3 мес до зачатия.

6. Сульфасалазин. Сульфасалазин может использоваться отдельно и/или в комбинации с МТК и другим БМАРП. Механизм его действия до конца не ясен. Главными побочными эффектами являются тошнота и непереносимость со стороны желудочно-кишечного тракта, но также могут возникнуть лейкопения, нарушения показателей функции печени и сыпь. Обычно начальная доза составляет 500 мг/сут, ее увеличивают на 500 мг каждые 2 нед до поддерживающей дозы 2—4 г/сут до тех пор, пока не будет достигнут эффект или разовьется токсичность. Эффект может наблюдаться через 4—8 нед, но, прежде чем сделать вывод о неэффективности, лечение следует продолжать в течение 3 нед. Возможно окрашивание в оранжевожелтый цвет кожи, мочи и мягких контактных линз.

7. Гидроксихлорохин. Гидроксихлорохин используется при лечении РА и СКВ в дозе 200-400 мг/сут. Механизм его действия до конца не ясен. Возможен широкий спектр побочных эффектов, но на практике гидроксихлорохин обычно переносится хорошо. При длительном применении существует риск токсических эффектов в отношении органов зрения вследствие накопления препарата в сетчатке, хотя это происходит редко. Обычно перед началом лечения проверяют поля зрения и периодически повторяют оценку во время лечения. Считается, что применение гидроксихлорохина во время беременности безопасно.

8. Лефлуномид. Лефлуномид можно использовать отдельно или в сочетании с другими лекарственными средствами в дозе 10—20 мг/сут. Механизм действия обусловлен ингибированием дигидрооротатдегидрогеназы — фермента, используемого активированными лимфоцитами для синтеза пиримидинов, которые, в свою очередь, необходимы для синтеза ДНК. Он имеет низкую токсичность в отношении костного мозга, но может вызывать нарушение функции печени, АГ и гирсутизм. У женщин детородного возраста, получающих лефлуномид, необходимо применение надежной контрацепции. При планировании беременности лечение необходимо прекратить за 2 года до зачатия.

9. Азатиоприн. Азатиоприн чаще всего используется при васкулитах и СКВ. В организме биотрансформируется с образованием 6-меркаптопурина, который блокирует пролиферацию лимфоцитов путем подавления синтеза ДНК. Обычно начальная доза составляет 1 мг/кг массы тела в сутки с увеличением до максимальной дозы 2,5 мг/кг до тех пор, пока не будет достигнут эффект или разовьется токсичность. Подавление функции костного мозга является наиболее важным побочным эффектом, но может также возникнуть тошнота. Генетические полиморфизмы фермента тиопурин-S-метилтрансферазы влияют на катаболизм 6-меркаптопурина, и иногда для определения доз препарата проводится генетическое исследование вариантов тиопурин-S-метилтрансферазы. Аллопуринол подавляет катаболизм азатиоприна, что требует снижения дозы азатиоприна на 75%.

10. Апремиласт. Апремиласт используется при лечении ПсА. Механизм действия обусловлен ингибированием фосфодиэстеразы 4 в лейкоцитах, что в свою очередь подавляет выработку провоспалительных цитокинов, тем самым уменьшая выраженность воспаления. Апремиласт применяют внутрь в дозе 30 мг 2 раза в сутки. Основными побочными эффектами являются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, потеря массы тела и повышенный риск депрессии.

11. Ингибиторы Янус-киназ. Ингибиторы янус-киназы (JAK) действуют путем ингибирования ферментов JAK, которые представляют собой семейство внутриклеточных сигнальных молекул, модулирующих активность широкого спектра провоспалительных цитокинов. Они показаны пациентам с РА, которые неадекватно отвечают на применение стандартных БМАРП, и являются альтернативой биологическому лечению. В настоящее время доступны два ингибитора JAK: тофацитиниб, который применяют внутрь в дозе 5 мг 2 раза в сутки, и барицитиниб, назначаемый внутрь в дозе 2—4 мг 1 раз в сутки. Основными побочными эффектами являются повышенный риск развития оппортунистических инфекций, гепатотоксичность и нейтропения.

12. Циклофосфамид. Циклофосфамид биотрансформируется в печени с образованием цитотоксичных алкилирующих метаболитов, которые формируют поперечные сшивки между нитями ДНК и, блокируя митоз клеток, вызывают иммуносупрессию. Он используется преимущественно для индукции ремиссии при жизнеугрожающем системном васкулите и СКВ. Его можно применять внутрь в дозе 2 мг/кг в сутки в течение 3—6 мес или в/в в дозе 15 мг/кг каждые 3—4 нед 6—8 раз. Побочные эффекты включают тошноту, анорексию, рвоту, подавление функции костного мозга, кардиотоксичность, алопецию и геморрагический цистит. Риск цистита можно снизить при одновременном применении месны (2-меркаптоэтансульфоновая кислота, которая связывает уротоксические метаболиты циклофосфамида) и за счет употребления большого количества жидкости.

13. Микофенолата мофетил. Микофенолата мофетил действует путем селективного ингибирования инозинмонофосфатдегидрогеназы — фермента, ограничивающего скорость синтеза нуклеотида гуанин de novo в лимфоцитах. Он часто используется при СКВ и васкулитах в дозе 2—4 г ежедневно внутрь. Основным побочным эффектом является гематотоксичность.

14. Другие болезнь-модифицирующие антиревматические препараты. Золото, пеницилламин и циклоспорин А были заменены более эффективными альтернативами, но все еще время от времени используются. Золото (натрия ауротиомалат, миокризин) показано при РА. Механизм действия неизвестен. Препарат применяют в/м в дозе 50 мг еженедельно после введения начальной тестовой дозы 10 мг. Лечение продолжается до 6 мес, пока не будет достигнут клинический эффект или разовьется токсичность.

При положительном терапевтическом эффекте частоту инъекций сокращают до 1 раза каждые 2 нед, а затем до 1 раза в месяц при условии сохранения эффекта. Пеницилламин показан при РА, но плохо переносится. Его применяют в начальной дозе 125—250 мг/сут натощак и увеличивают дозу на 125 мг каждые 6 нед до максимальной дозы 1500 мг/сут до тех пор, пока не будет достигнут клинический эффект или не возникнут побочные эффекты. Циклоспорин А, являясь ингибитором кальциневрина, подавляет активацию лимфоцитов. Иногда он применяется при РА в дозе 2,5—4,0 мг/кг в сутки внутрь.

15. Глюкокортикоиды. Глюкокортикоиды обладают мощным противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. Они способствуют апоптозу многих иммунных клеток и активации широкого спектра провоспалительных сигнальных путей. Их применяют внутрь, в/в, в/м и внутрисуставно при лечении широкого спектра воспалительных ревматических заболеваний, а также в виде локальных инъекций у пациентов с ревматизмом мягких тканей.

- Системные глюкокортикоиды. Системные глюкокортикоиды широко используют в умеренных и высоких дозах для индукции ремиссии при раннем РА, а также при системном и полиартикулярном ЮИА. Они также используются в более низких дозах в качестве поддерживающей терапии и для лечения обострений РА, ПсА и АксСпА с поражением периферических суставов. Глюкокортикоиды следует использовать с осторожностью при ПсА в связи с синдромом отмены (rebound effect), который проявляется увеличением активности псориаза на фоне отмены препаратов. Глюкокортикоиды также используют для индукции ремиссии и поддержания контроля над заболеванием при ГКА, ревматической полимиалгии, васкулите и СКВ.

- Внутрисуставные и внутримышечные инъекции глюкокортикоидов. Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов используют для лечения широкого спектра воспалительных артритов. В первую очередь, они показаны при поражении одного или двух проблемных суставов с персистирующим синовитом, несмотря на хороший общий контроль над заболеванием. Метилпреднизолон является одним из наиболее широко используемых препаратов, который обычно назначают в дозе 40—80 мг. Внутримышечное введение метилпреднизолона (80—120 мг) является эффективным способом борьбы с воспалительным артритом в ожидании эффекта от вновь назначенного БМАРП. Кроме того, он может назначаться пациентам при обострениях на фоне относительно стабильного течения заболевания, при котором не рассматривается замена базисного препарата.

16. Биологические препараты. Термин «биологические» относится к группе лекарственных средств, которая включает моноклональные антитела, гибридные белки и рецепторы-приманки, используемые при лечении некоторых воспалительных ревматических заболеваний. Они нацелены на специфические цитокины, рецепторы и другие молекулы поверхности клеток, регулирующие иммунный ответ (рис. 2). Основным побочным эффектом биологических препаратов, используемых при воспалительных заболеваниях, является повышенный риск инфекций. Биологические препараты не обладают канцерогенным действием, но в случае развития рака во время лечения может наблюдаться ускоренное метастазирование опухоли вследствие подавления иммунного ответа.

Стоимость лечения намного выше, чем при использовании БМАРП, и во многих странах внедрены руководства, ограничивающие их применение у пациентов с активным течением заболевания, несмотря на то, что они прошли адекватные и строго контролируемые исследования, подтверждающие их терапевтический эффект. Механизм действия, дозы и показания к применению описаны в табл. 35.

- Антагонисты фактора некроза опухоли. Был разработан ряд ингибиторов провоспалительного цитокина ФНО. Большинство из них представляют собой моноклональные антитела, которые связывают и нейтрализуют ФИО, в отличие от этанерцепта, который, являясь рецептором-приманкой, предотвращает связывание ФНО с его растворимыми рецепторами. Биологические анти-ФНО-препараты традиционно использовалась в качестве терапии первой линии при РА при неэффективности БМАРП. Она также традиционно использовалась в качестве терапии биологическими препаратами первой линии при ПсА и АксСпА, однако терапия моноклональными антителами, блокирующими ИЛ-17А (см. ниже), оказалась столь же эффективной альтернативой. Анти-ФНО-препараты, как правило, назначают совместно с МТК при РА и ПсА, поскольку это повышает эффективность лечения, однако могут эффективно использоваться и в качестве монотерапии, например, при АксСпА в случае отсутствия поражения периферических суставов.

Анти-ФНО-терапия противопоказана пациентам с активными инфекциями, например с нелеченым ТБ, а также пациентам с установленным постоянным катетером в связи с высоким риском инфекции. К другим противопоказаниям относятся тяжелая сердечная недостаточность и рассеянный склероз, которые могут усугубиться на фоне терапии антагонистами ФНО.

- Ритуксимаб. Ритуксимаб представляет собой синтетическое моноклональное антитело, которое специфически связывается с трансмембранным антигеном-рецептором CD20. Этот антиген локализуется на поверхности В-лимфоцитов и незрелых плазматических клеток. Он вызывает выраженную В-клеточную лимфопению в течение нескольких месяцев вследствие комплемент-опосредованного лизиса клеток, экспрессирующих CD20. Ритуксимаб показан пациентам с РА, у которых нет адекватного ответа на терапию препаратами первой линии, но обычно используется в качестве препаратов третьей линии при неэффективности антагонистов ФНО. Он также применяется вместо циклофосфамида для индукции ремиссии у пациентов с АНЦА-ассоциированными васкулитами. При РА лечение можно проводить повторно в случае нарастания активности воспалительного процесса (от 6 мес до 1 года или дольше).

При АНЦА-ассоциированных васкулитах один цикл лечения может длиться до 18 мес. Ритуксимаб иногда используется при СКВ, хотя клинические исследования не продемонстрировали его эффективность в лечении данного заболевания. Побочные эффекты включают гипогаммаглобулинемию, инфузионные реакции, повышенный риск инфекций и, редко, прогрессирующую полифокальную лейкоэнцефалопатию, являющуюся серьезной и потенциально жизнеугрожающей инфекцией с поражением центральной нервной системы, вызванную реактивацией вируса Джона Каннингема (вирус JC).

- Белимумаб. Белимумаб показан при СКВ. Препарат, являясь полностью человеческим моноклональным антителом, специфически связывается и подавляет активность растворимого фактора активации В-клеток семейства ФНО (BAFF), что приводит к снижению жизнеспособности и дифференцировки В-лимфоцитов. Обычно его применяют в тех случаях, когда у пациентов наблюдается неадекватный ответ на терапию глюкокортикоидами и гидроксихлорохином. Основными побочными эффектами являются повышенный риск инфекций, лейкопения и инфузионные реакции.

- Абатацепт. Абатацепт представляет собой рекомбинантный белок, состоящий из внеклеточного домена антигена-4 цитотоксических Т-лимфоцитов (CTLA-4), связанного с модифицированным Fc-фрагментом IgG человека. Препарат селективно ингибирует ключевые костимулирующие сигналы, необходимые для полной активации Т-лимфоцитов, экспрессирующих CD28. Он показан пациентам с РА в качестве терапии третьей линии при неэффективности БМАРП и антагонистов ФНО. Основным неблагоприятным эффектом является повышенный риск инфекций.

- Тоцилизумаб. Тоцилизумаб представляет собой моноклональное антитело к человеческому рецептору ИЛ-6. Препарат также может быть использован в качестве третьей линии у пациентов с РА, у которых нет адекватного ответа на терапию БМАРП или на антагонисты ФНО. В случаях, когда пациенты не переносят МТК, его часто используют в качестве терапии первой линии на основании результатов рандомизированного клинического исследования, в котором тоцилизумаб показал большую эффективность по сравнению с адалимумабом (антагонистом ФИО). Побочные эффекты включают лейкопению, нарушения со стороны показателей функции печени, гиперхолестеринемию, реакцию гиперчувствительности и повышенный риск дивертикулита.

- Устекинумаб. Устекинумаб представляет собой антитело к белку р40, который является субъединицей ИЛ-23 и ИЛ-12. Он показан пациентам с ПсА, у которых нет адекватного ответа на терапию первой линии другими биологическими препаратами. Побочные эффекты включают повышенный риск инфекций, реакцию гиперчувствительности и эксфолиативный дерматит.

- Секукинумаб. Секукинумаб представляет собой моноклональное антитело к ИЛ-17А. Он показан пациентам с ПсА и АксСпА (включая АС), у которых нет адекватного ответа на терапию препаратами первой линии. Побочные эффекты включают повышенный риск инфекций, ринофарингит и головную боль.

- Анакинра. Анакинра является рецептором-приманкой для ИЛ-1. Иногда ее применяют при РА, но она менее эффективна по сравнению с другими биологическими препаратами. Наиболее часто используется в лечении болезни Стилла взрослых и криопирин-ассо-циированных периодических синдромов. Побочные эффекты включают повышенный риск инфекций, реакцию гиперчувствительности и нейтропению.

- Канакинумаб. Канакинумаб показан для лечения системного ЮИА (болезни Стилла), болезни Стилла взрослых, наследственной периодической лихорадки и обострений подагры, устойчивых к другим методам лечения. Это моноклональное антитело к провоспалительному цитокину ИЛ-1. Обычная поддерживающая доза для взрослых составляет 150—300 мг п/к каждые 8 нед. Побочные эффекты включают повышенный риск инфекционных осложнений, реакцию гиперчувствительности и нейтропению.

- Также рекомендуем "Остеоартрит (ОА) - кратко с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.8.2023