Принятие клинического решения - кратко с точки зрения внутренних болезней
Даже несмотря на значительные успехи в области медицинских технологий, сбор анамнеза остается наиболее важной частью процесса принятия клинического решения. В исследованиях было показано, что в 70—90% случаев врачи ставят диагноз исключительно на основании анамнеза.
Важно помнить о том, что для хорошего сбора анамнеза требуется не только опрос самого пациента, но и, при необходимости (и с согласия, если требуется), использование всех других доступных источников: например, записей персонала, оказывающего доврачебную и неотложную помощь, сведений от очевидцев, родственников и/или лиц, осуществляющих уход за больным.
Врачи должны знать о диагностической ценности сбора анамнеза и физического обследования. Например, студентов учат, что менингит имеет следующие характерные признаки:
• головная боль;
• лихорадка;
• менингизм (светобоязнь, ригидность затылочных мышц).
Тем не менее информация о распространенности данного симптомокомплекса, а также диагностическая ценность каждого из симптомов в отдельности важны для клинического мышления. Так, многие пациенты с менингитом не имеют классических признаков раздражения мозговых оболочек (симптомы Кернига, Брудзинского и ригидность затылочных мышц). В одном проспективном исследовании они характеризовались отношением вероятности около 1, то есть имели малый диагностический вес (рис. ниже).
Отношение вероятности диагностики менингита при наличии симптома Кернига, симптома Брудзинского и ригидности затылочных мышц. Отношение вероятности — вероятность обнаружения признака у пациентов с заболеванием/вероятность обнаружения признака у пациентов без заболевания. Отношение вероятности также используется для диагностических исследований: здесь результаты физического исследования можно считать диагностическим методом.
Отношение вероятности представляет собой диагностическую значимость симптома. Отношение вероятности больше 1 увеличивает вероятность наличия заболевания (чем выше значение, тем больше вероятность). Напротив, отношение вероятности менее 1 уменьшает вероятность наличия заболевания.
Отношения вероятности разрабатываются в противовес стандартам диагностики (например, результаты люмбальной пункции в случае менингита), поэтому они не существуют для всех клинических данных. Отношения вероятности демонстрируют, как отдельный клинический признак изменяет вероятность наличия заболевания.
Например, у пациента с головной болью и лихорадкой ригидность затылочных мышц (тугоподвижность шеи) может иметь небольшое диагностическое значение при принятии решения о проведении люмбальной пункции, поскольку его отношение вероятности не определяет расчетную вероятность наличия заболевания; отношение вероятности отражает только то, как отдельный клинический признак может влиять на вероятность наличия заболевания.
Врачи должны принимать во внимание всю имеющуюся информацию, полученную при сборе анамнеза и физическом обследовании. Если общая клиническая вероятность диагноза изначально высока, то клинические признаки с отношением вероятности около 1 ничего не меняют.
Термин «научно обоснованные сбор анамнеза и обследование» используется для описания того, как врачи применяют знания о распространенности и диагностической значимости симптомов при сборе анамнеза и физическом обследовании. Это представляется важным, так как клиническая оценка вероятности диагноза играет ключевую роль в принятии решений и интерпретации диагностических исследований.
