Сокращение числа ошибок при принятии клинических решений - кратко с точки зрения внутренних болезней
Знания и опыт не исключают ошибок. В качестве альтернативы существует ряд способов, с помощью которых мы можем уменьшить число ошибок при принятии клинических решений. Примерами тому являются:
• реализация стратегий исключения когнитивных искажений;
• использование правил клинического прогнозирования и других вспомогательных средств для принятия клинических решений;
• эффективная коммуникация внутри команды.
а) Стратегии исключения когнитивных искажений. Существует несколько простых и устоявшихся техник, которые можно использовать при принятии клинических решений в целях избежания когнитивных искажений и ошибок.
1. Анамнез и физическое обследование. Сбор анамнеза и проведение физического обследования могут казаться банальностью, однако они порой выполняются неадекватно. Это так называемый принцип распаковки: неспособность «распаковать» всю доступную информацию прии это будет причиной диагностической ошибки.
2. Список проблем и дифференциальный диагноз. С момента появления всех имеющихся данных анамнеза, физического обследования и (иногда) результатов первых диагностических исследований необходимо сформировать список проблем. Способность выявить основные клинические данные и составить список проблем является ключевым этапом клинического мышления. Некоторые проблемы (например, низкая концентрация калия в плазме) требуют вмешательства, но не будут положены в основу дифференциального диагноза.
Другие клинические данные (например, рвота) потребуют проведения дифференциального диагноза. Составление списка проблем является гарантией того, что ничего не будет упущено. Проведение дифференциального диагноза не позволяет слишком рано сфокусироваться на одном диагнозе, что препятствует досрочному завершению диагностического поиска (см. рис. ниже).
Общие когнитивные искажения в медицине.
3. Мнемоника и памятки (чек-листы). Мнемоника и памятки часто используются в медицине для того, чтобы уменьшить зависимость от человеческой памяти, которая подвержена ошибкам. ABCDE (airway, breathing, circulation, disability, exposure/examination — проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение, неврологический статус, внешний вид/осмотр), вероятно, является самой успешной памяткой (чек-листом) в медицине и используется при оценке и лечении пациентов, находящихся в коме (к ABCDE иногда вначале добавляют С — control, что означает контроль любой явной проблемы).
Памятки (чек-листы) обеспечивают четкое и полное соблюдение регламента медицинских действий, особенно в сложных ситуациях, на фоне стресса или усталости.
4. Тревожные знаки («красные флажки») и исключение худшего сценария развития событий (rule out worst case scenario). Данные стратегии призваны напоминать врачам о серьезных заболеваниях, которые проявляются типичными симптомами.
Диагностика возможной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у пациента с плевритической болью и одышкой является наглядным примером исключения наихудшего сценария развития событий, так как ТЭЛА может привести к смерти, если диагноз не будет поставлен. «Красные флажки» и исключение худшего сценария развития событий помогают избежать когнитивных искажений, к которым относятся эффект фрейминга и досрочное завершение диагностического поиска.
Появляются новые стратегии, позволяющие избежать когнитивных искажений и ошибок при принятии клинических решений. Они включают в себя детальное обучение клиническому мышлению и понимание человеческого фактора.
Теоретически если врачи знакомы с наукой о человеческом мышлении и принятии решений, то они обладают большей способностью анализировать свое собственное мышление, лучше понимать ситуации, которые могут влиять на принятие клинических решений, и предпринимать шаги для ослабления данного влияния.
б) Использование принципов клинического прогнозирования и других вспомогательных средств при принятии решений. Принцип клинического прогнозирования представляет собой статистическую модель диагностического процесса. Когда принципы клинического прогнозирования сопоставляются с мнением экспертов, то данная модель обычно превосходит экспертов, поскольку она применяется последовательно в каждом конкретном случае.
Тем не менее необходимо, чтобы модели клинического прогнозирования применялись корректно, то есть применялись к популяции пациентов, на основе которых данные модели создавались. Модели клинического прогнозирования стимулируют научный подход в оценке симптомов и других клинических данных у пациентов для разработки численной вероятности заболеваний или их исходов. Они помогают врачам более точно оценивать ту или иную клиническую вероятность.
Хорошим примером модели клинического прогнозирования для оценки предтестовой вероятности служит шкала Уэллса (Wells) при подозрении на тромбоз глубоких вен. Другие часто используемые модели клинического прогнозирования предсказывают исходы и, следовательно, определяют план ведения пациента.
Они включают шкалу GRACE при остром коронарном синдроме и шкалу CURB-65 при внебольничной пневмонии.
в) Эффективная коммуникация внутри команды. Эффективная коммуникация внутри команды и должная передача дел являются крайне важными для обеспечения безопасной лечебной работы. Система коммуникации SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation — ситуация, предыстория, оценка, рекомендация) была рекомендована по результатам британской национальной кампании «Безопасность пациентов прежде всего» (Patient Safety First). Это структурированный способ донесения информации о пациенте другому медицинскому работнику (например, во время передачи по дежурству или направления к другому специалисту), который увеличивает количество значимой информации, передаваемой в более короткий период времени. Данная схема действий продемонстрирована в табл. 7.
Во все более усложняющихся системах здравоохранения помощь пациентам оказывается самыми разными специалистами, каждый из которых имеет доступ к важной информации, необходимой для принятия клинических решений. Строгая иерархия, в которой некоторые члены команды лишены возможности высказать свои соображения, может повредить безопасности пациентов.
г) Пациентоориентированная доказательная медицина и совместное принятие решений. Пациентоориентированная доказательная медицина — это использование наиболее качественных из имеющихся научных данных с учетом индивидуальных характеристик пациента; сюда относят как клинические, так и неклинические факторы (например, социальное положение, его жизненные ценности и пожелания). Например, 95-летний мужчина с деменцией и недавно состоявшимся желудочно-кишечным кровотечением госпитализируется с нижним инфарктом миокарда. Клиническое состояние пациента удовлетворительное.
Нуждается ли он в назначении двойной антиагрегантной терапии и низкомолекулярных гепаринов в соответствии с клиническими рекомендациями?
Как уже говорилось в статьях на сайте (просим пользоваться формой поиска сайта выше), врачи часто имеют дело с неопределенностью/вероятностью события. Клиницисты должны быть в состоянии точно и доступно объяснить пациенту все риски и пользу от лечения. Представление статистических данных пациенту редко бывает достаточным для принятия решения, так как восприятие пациентом риска может быть очень субъективным, особенно при проецировании на собственную личность.
Клинические исследования предоставляют статистические результаты, однако они могут сбивать с толку. Такие термины, как «часто» и «редко», довольно расплывчаты. По возможности врачам следует приводить количественную, а не процентную информацию (например, 90 из 100 пациентов, которым проводится данное оперативное вмешательство, чувствуют себя намного лучше, один человек умирает во время операции и еще у двоих развивается инсульт). Для представления сложной статистической информации можно использовать наглядные материалы (рис. ниже).
Наглядное представление рисков и пользы. Визуальный ряд относится к оперативному вмешательству, которое, как ожидается, избавит от симптомов 90% пациентов, однако может привести к инсульту в 2% случаев и к смерти в 1% случаев.
Важно, каким образом неопределенность доводится до сведения пациента. Многие исследования демонстрируют корреляцию между эффективной коммуникацией врач—пациент и улучшением результатов лечения. Если пациенты понимают, что их выслушали, до них донесена суть проблемы и предложен план лечения, то они с большей вероятностью будут следовать этому плану и с меньшей вероятностью повторно обратятся с той же проблемой.
д) Принятие клинических решений: подведение итогов. Ниже приведен практический пример, который объединяет многие понятия, изложенные в предыдущих статьях на сайте (просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Двадцатипятилетняя женщина предъявляет жалобы на правостороннюю плевритическую боль в грудной клетке и одышку. Она говорит, что неделю назад у нее была инфекция верхних дыхательных путей и состояние почти вернулось к норме на момент возникновения симптомов. Семейный анамнез не отягощен, перенесенных ранее заболеваний не отмечает, а единственным применяемым ею лекарственным средством являются комбинированные оральные контрацептивы.
При обследовании выявлены нормальные ключевые показатели жизнедеятельности (частота дыхательных движений — 19 вдохов/мин, сатурация кислородом 98% при дыхании атмосферным воздухом, АД — 115/60 мм рт.ст., частота сердечных сокращений — 90 в минуту, температура тела — 37,5 °C), результаты физического исследования также в пределах нормы. Вам нужно оценить возможность развития ТЭЛА у данной пациентки.
1. Научно обоснованные сбор анамнеза и обследование. Данные анамнеза и физического исследования крайне важны при диагностике ТЭЛА. Плеврит и одышка являются частыми проявлениями данной патологии, однако эти симптомы могут наблюдаться и при других заболеваниях. В анамнезе нет ничего, что свидетельствовало бы об альтернативном диагнозе (например, лихорадка, кашель с мокротой, недавно перенесенная травма грудной клетки).
Основные показатели жизнедеятельности пациентки соответствуют норме, как и результаты физического обследования. Тем не менее единственный факт, который делает диагноз ТЭЛА маловероятным, — это частота сердечных сокращений 90 в минуту и менее. Другими словами, нормальные результаты физического обследования (в том числе нормальная сатурация крови кислородом) имеют очень малую диагностическую значимость.
2. Определение предтестовой вероятности. ТЭЛА у 25-летних женщин встречается редко. Мы фиксируем для себя этот факт, а затем оцениваем его с учетом индивидуальных характеристик пациентки. У нее отсутствуют основные факторы риска развития ТЭЛА. Чтобы усилить нашу оценку предтестовой вероятности диагноза, мы можем использовать модель клинического прогнозирования — в данном случае модифицированную шкалу Уэллса для оценки риска развития ТЭЛА, при использовании которой было бы получено 3 балла (низкая вероятность: ответ «да» только д ля критерия «ТЭЛА — основной диагноз, альтернативный диагноз менее вероятный»).
3. Интерпретация результатов исследований. Допустим, у пациентки рентгенография органов грудной клетки и анализы крови оказались в норме, за исключением повышенного до 900 D-димера (в норме <500 нг/мл). Нормальная рентгенография органов грудной клетки часто встречается при ТЭЛА. В ряде исследований было показано, что определение D-димера при ТЭЛА характеризуется чувствительностью не менее 95%, однако данное исследование имеет низкую специфичность. Очень чувствительный тест выявляет большую часть случаев заболевания, однако приведет к выявлению отклонений от нормы у здоровых людей.
С другой стороны, отрицательный результат в общем-то, хотя и не полностью, исключает наличие заболевания. На этом этапе важно понимать, что повышенный уровень D-димера у данной пациентки не означает факта наличия у нее ТЭЛА; он просто указывает, что на данном этапе мы не можем ее исключить. Поскольку ТЭЛА является потенциально жизнеугрожающим состоянием, мы должны исключить наихудший сценарий развития событий, и, следовательно, следующим шагом является проведение дополнительного визуализирующего обследования. Вид визуализирующего обследования будет зависеть от индивидуальных характеристик пациента и доступности метода обследования.
4. Сроки начала лечения. Сроки начала лечения зависят от таких факторов, как риски, связанные с проведением диагностических исследований, а также от баланса польза-риск от самого лечения. Для этой пациентки может потребоваться КТ легких с контрастированием, хотя в некоторых случаях вентиляционно-перфузионная однофотонная эмиссионная КТ может стать более подходящим альтернативным методом обследования. Однако что нужно делать, если КТ может быть проведена только на следующий день? Поскольку ТЭЛА является потенциально жизнеугрожающим состоянием, а риски лечения в данном случае низкие, то пациентке следует начать терапию до проведения уточняющего обследования.
5. Посттестовая вероятность. Впоследствии по результатам проведения КТ с контрастированием у пациентки было получено следующее заключение: признаков ТЭЛА нет. В сочетании с низкой предтестовой вероятностью данный результат КТ окончательно исключает ТЭЛА.
6. Когнитивные искажения. Допустим, что данная пациентка была передана вам со следующей сопроводительной информацией: «ничего страшного — возможно, потянула мышцу». Когнитивные искажения (подсознательная склонность к типичным реакциям) могли бы выйти на передний план, например эффект фрейминга, предвзятость подтверждения диагноза и поиск наиболее устраивающего диагноза. Нормальные результаты клинического обследования могли навести вас на диагноз «мышечная боль» несмотря на то, что эти же симптомы могут иметь место при ТЭЛА, и несмотря на отсутствие в анамнезе и при физическом обследовании признаков (например, болезненность при пальпации грудной клетки), подтверждающих диагноз «мышечная боль».
7. Человеческий фактор. Допустим, что после того, как вы осмотрели пациентку, медицинская сестра передает вам несколько бланков для анализов крови и спрашивает, какие анализы нужно сделать этой женщине. А вы заполняете бланки, в том числе на уровень D-димера, но делаете это для другого пациента. К счастью, эту ошибку замечают.
8. Сокращение числа когнитивных ошибок. Диагностика ТЭЛА может быть сложной задачей. Модели клинического прогнозирования (например, модифицированная шкала Уэллса), рекомендации (например, Европейского общества кардиологов) и вспомогательные средства для принятия клинических решений [например, упрощенная оценка прогноза при ТЭЛА, известная как шкала PESI (pulmonary embolism severity index)] часто используются в дополнение к собственному мнению врача на основании информации, полученной из анамнеза и после физического обследования.
9. Пациентоориентированная доказательная медицина и предоставляемая пациенту информация. Пациентка получала лечение в соответствии с научно обоснованными клиническими рекомендациями, которые применялись к ее конкретной ситуации. Только диагностические методы не позволяют поставить диагноз, и в конце диагностического поиска пациентке говорят, что данные анамнеза, результаты физического обследования и диагностических исследований позволяют сделать вывод о том, что ТЭЛА у нее крайне маловероятна.
В качестве альтернативного диагноза предполагается плеврит вирусной этиологии, и ее уверяют в том, что, по-видимому, симптомы полностью исчезнут в течение ближайших дней на фоне терапии анальгетиками. В случае внезапного нарастания симптомов ей рекомендуется обратиться за медицинской помощью.
