Когнитивные искажения в клиническом мышлении - кратко с точки зрения внутренних болезней
Достижения последних десятилетий в области когнитивной психологии показали, что человеческое мышление и процесс принятия решений подвержены ошибкам. Когнитивные искажения — это подсознательные ошибки, которые ведут к неточным суждениям и нелогичной интерпретации информации. Они часто встречаются в повседневной жизни; как гласит известный афоризм, «человеку свойственно ошибаться».
Потратьте несколько секунд, чтобы решить простую задачку. Не пытайтесь прибегнуть к математике, прислушайтесь к своей интуиции.
• Бита и мяч вместе стоят 1 доллар 10 центов.
• Бита стоит на 1 доллар дороже, чем мяч.
• Сколько стоит мяч?
Ответ приводится в конце данной статьи на сайте. Большинство людей получают неверный ответ на эту задачу. Происходят две вещи: во-первых, применительно к мышлению и принятию решений у людей есть два разных типа процессов, обозначаемых терминами «мышление 1-го типа» и «мышление 2-го типа»; во-вторых, человеческий мозг устроен так, что иногда может делать поспешные выводы или упускать очевидные вещи.
Британский психолог и основоположник изучения безопасности пациентов Джеймс Ризон (James Reason) говорил о том, что «наша предрасположенность к определенным типам ошибок — это цена, которую мы платим за удивительную способность головного мозга мыслить и действовать интуитивно — быстро фильтровать сенсорную информацию, которая постоянно бомбардирует нас, без потери времени на обработку каждой ситуации с самого ее начала». Это свойство человеческого мышления крайне важно для принятия клинических решений.
а) Мышление 1-го и 2-го типов. Исследования в области когнитивной психологии и функциональной МРТ продемонстрировали наличие процессов двух различных типов применительно к принятию решений: интуитивные (1-й тип) и аналитические (2-й тип). Это называется «теория дуализма». В табл. 6 она расшифровывается более подробно.
По оценкам психологов, в нашей повседневной жизни мы 95% времени думаем в соответствии с 1-м типом мышления — интуитивным, быстрым, неосознаваемым способом принятия решения. Представьте, например, вождение автомобиля; невозможно было бы нормально вести машину, если бы каждое решение и движение было бы таким же продуманным, осознанным, медленным и требовало бы усилий, как во время нашего первого урока вождения.
С опытом сложные действия становятся автоматическими, быстрыми и не требуют усилий. То же самое относится и к медицинской практике. Существуют доказательства того, что принятие решений экспертами во многом реализуется с помощью интуитивного мышления. Проблема состоит в том, что, хотя интуиция очень эффективна при многих обстоятельствах, в ряде других случаев она приводит к ошибкам.
Врачи используют как 1-й, так и 2-й тип мышления, и оба они важны при принятии клинических решений. В клинической ситуации, с которой приходилось сталкиваться ранее, врачи используют распознавание образов и быстро ставят предварительный диагноз или проводят дифференциальный диагноз (1-й тип мышления). Когда же врачи встречаются с более сложной проблемой, они используют более медленный, системный подход (2-й тип мышления). Оба типа мышления пересекаются: в рамках диагностического процесса один не исключает другого.
Рис. 1 отражает взаимодействие 1-го и 2-го типов мышления, используемых в клинической практике.
Рисунок 1. Взаимодействие между мышлением 1-го и 2-го типов в рамках диагностического процесса.
Ошибки могут возникать как при 1-м, так и при 2-м типе мышления. Например, люди могут применять не те правила или делать ошибки в применении верных правил при 2-м типе мышления. Тем не менее ранее утверждалось, что обычно когнитивные искажения, встречающиеся в медицине, возникают у врачей при использовании 1 -го типа мышления.
Приведем пример: представьте, что вас просят осмотреть молодую женщину, находящуюся без сознания. Предварительно она рассматривается как пациентка с возможной передозировкой, так как в анамнезе имеет депрессию, а дома рядом с ней нашли пакетик с болеутоляющими.
При обследовании установлены следующие данные: 10 из 15 баллов по шкале комы Глазго, частота сердечных сокращений — 100 в минуту, артериальное давление (АД) — 100/60 мм рт.ст., частота дыхательных движений — 14 вдохов/мин, сатурация кислородом 98% при дыхании атмосферным воздухом, температура тела 37,5 °C. У вас в голове уже созрел предварительный диагноз. Он соответствует клинической картине (1-й тип мышления). Вы полагаете, что она приняла слишком большую дозу лекарственного препарата.
В этот момент вы можете перестать думать о том, что вы полагаете (рациональное переключение на рис. 1): «А что доказывает это предположение? Что еще это может быть?»
Представьте другую клиническую ситуацию, когда вас просят оценить состояние пациента, поступившего с синкопальным состоянием. Существуют разные причины обморочных состояний, и для установления диагноза необходим системный подход (2-й тип мышления). Тем не менее недавно вы слышали о случае обморока вследствие расслаивающей аневризмы брюшной аорты. По окончании вашего осмотра и обследования пациента в соответствии с клиническими рекомендациями становится очевидно, что пациент может быть выписан.
Несмотря на это, вы решаете понаблюдать за пациентом в течение ночи на всякий случай (нерациональное переключение на рис. 1). В этом примере ваша интуиция создает предвзятое отношение к вероятности (когда все на первый взгляд кажется очевидным), что значительно искажает оценку лично вами данной клинической картины.
б) Общие когнитивные искажения в медицине. На рис. 2 представлены общие когнитивные искажения, распространенные в медицинской практике. Искажения часто пересекаются; например, при искажении, обусловленном самоуверенностью (тенденция полагать, что мы знаем больше, чем знаем на самом деле), мы больше уповаем на то, во что верим, вместо того, чтобы заняться сбором доказательств.
Рисунок 2. Общие когнитивные искажения в медицине.
Данное искажение может быть усилено эффектом привычности и, наконец, предвзятым отношением к действию (вера в то, что делать хоть что-то лучше, чем ничего не делать), что порой приводит к печальным последствиям.
Отличительной чертой уравновешенного и хорошо думающего человека является способность определить, какой способ мышления используется, и предвидеть и распознать ситуации, при которых наиболее вероятно возникновение когнитивных искажений и ошибок.
в) Человеческий фактор. Человеческий фактор — это характеристика ограничений возможностей человека, а также взаимодействия технологий, условий труда и коммуникации внутри команды в целях сокращения диагностических и других типов ошибок. Анализ серьезных нежелательных явлений в клинической практике показывает, что человеческий фактор и плохая коммуникация внутри команды играют ключевую роль при негативном развитии сценариев.
Исследования показывают, что многие ошибки лежат за пределами сознания человека и провоцируются разными факторами. Целью изучения человеческого фактора является понимание взаимодействия между:
• людьми и задачами или технологиями;
• людьми и их условиями труда;
• людьми в командной работе.
Понимание этих взаимодействий позволяет медицинским работникам, которые обязаны соблюдать принцип «не навреди», работать максимально безопасно. Например, на производительность труда отрицательно влияют такие факторы, как плохо организованные процессы и нехватка оборудования, частые перерывы и усталость работников.
На участки головного мозга, задействованные в 2-м типе обработки информации, наибольшее влияние оказывают такие факторы, как усталость и умственные перегрузки, и головной мозг для сохранения эффективности мышления переходит к 1-му типу обработки информации. На рис. 3 изображены некоторые внутренние и внешние факторы, влияющие на экспертизу и принятие решений.
Рисунок 3. Факторы, влияющие на выводы и принятие клинических решений. Мышление 1-го типа — быстрое, интуитивное, неосознаваемое, требующее малых усилий
Различные эксперименты демонстрируют, что мы сосредотачиваем наше внимание на отсечении отвлекающих нас раздражителей. Это дает преимущества во многих ситуациях, однако, сосредоточившись на том, что мы пытаемся увидеть, мы можем не заметить чего-то неожиданно возникшего. Если говорить о работе в команде, то очевидное для одного может быть полностью не понято кем-то другим. Именно поэтому безопасное и эффективное общение в команде требует от нас никогда не предполагать и не выражать словами даже очевидные на наш первый взгляд вещи.
г) Ответ на задачу. Задача о бите и мяче. Данная головоломка взята из книги нобелевского лауреата Даниеля Канемана (Daniel Kahneman) «Мышление, быстрое и медленное» (Thinking, Fast and Slow) (см. раздел «Дополнительная информация»). Он пишет: «Вы сразу догадались. Конечно, это число — 10 центов. Отличительной чертой этой простой головоломки является то, что она провоцирует ответ, являющийся интуитивным, заманчивым и... неверным. Произведите математические вычисления, и вы обнаружите, что правильный ответ — 5 центов.
Решение простое. Пусть мяч стоит X, а бита Y, тогда X+Y = 1,1 доллара. Из условия задачи бита стоит на 1 доллар дороже мяча, следовательно Y = X + 1.
Имем два уравнения:
X+Y = 1,1
Y = X + 1
В первом уравнении Y заменяем и получается: X + (X + 1) = 1,1. Решаем:
2X +1 = 1,1
2X = 0,1
X = 0,05
Вот и выходит, что мяч стоит 0,05 USD или 5 центов (пять рублей по курсу ЦБ РФ на октябрь 2023 года).
