Опухоли поджелудочной железы - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Аденокарцинома поджелудочной железы. Около 90% новообразований поджелудочной железы — это аденокарциномы, исходящие из протоков поджелудочной железы. Эти опухоли быстро распространяются и метастазируют в регионарные лимфатические узлы на ранней стадии. У большинства пациентов эти опухоли выявляются в запущенных стадиях.
В поджелудочной железе также встречаются НЭО, которые растут медленнее и характеризуются более благоприятным прогнозом (они подробно обсуждены в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше). В западных популяциях аденокарцинома поджелудочной железы поражает 10—15 из 100 000 человек, при этом ее распространенность после 70 лет достигает 1 на 1000 человек. Мужчины страдают в 2 раза чаще женщин. Факторы риска заболевания включают пожилой возраст, курение и наличие хронического панкреатита.
От 5 до 10% пациентов имеют генетическую предрасположенность: наследственный панкреатит, наследственный неполипозный рак толстой кишки и семейный синдром атипичных множественных родинок-меланом (Familial Atypical Multiple Mole Melanoma — FAMMM). Общая выживаемость составляет всего 3—5%, медиана выживаемости при местнораспространенных формах — около 6—10 мес, а при наличии метастазов — 3—5 мес.
1. Клиническая картина. Часто симптомы отсутствуют до поздней стадии, когда появляются боли в центральной части живота, потеря массы тела и механическая желтуха (рис. 1). Боль возникает в результате инвазии в чревное сплетение, и для нее характерны постоянство и ноющий характер. Часто боль иррадиирует из верхней части живота в спину и может немного ослабевать при наклоне вперед. Почти все пациенты худеют, при этом у многих наблюдается кахексия. Около 60% опухолей исходит из головки поджелудочной железы, сдавление общего желчного протока вызывает механическую желтуху, часто с сильным зудом.
Рисунок 1. Клинические проявления рака поджелудочной железы
У некоторых пациентов наблюдаются диарея, рвота вследствие обструкции двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, рецидивирующие венозные тромбозы, острый панкреатит или депрессия. Осмотр выявляет явные признаки потери массы тела. Часто наблюдается объемное образование в брюшной полости, связанное с самой опухолью, пальпируемым желчным пузырем или метастазами в печени. Пальпируемый желчный пузырь у пациента с желтухой обычно является следствием дистальной обструкции желчных путей раком поджелудочной железы (симптом Курвуазье).
2. Лабораторно-инструментальные исследования. Диагноз обычно ставят с помощью УЗИ и КТ с контрастированием (рис. 2). У пациентов без желтухи диагноз часто ставится позже, поскольку симптомы носят неспецифический характер. У пациентов с небольшими локализованными опухолями следует определить стадию опухоли для оценки ее операбельности. ЭУЗИ или лапароскопия с УЗИ помогают определить размер опухоли, оценить поражение кровеносных сосудов и распространенность метастазов.
Рисунок 2. Рак поджелудочной железы. А — компьютерная томограмма, показывающая объемное образование, охватывающее чревный ствол (указано стрелками). В — в дальнейшем было выполнено эндоскопическое ультразвуковое исследование для более точного диагноза и получения тонкоигольной аспирационной биопсии, которая подтвердила аденокарциному протоков поджелудочной железы
При неоперабельной опухоли у ослабленных пациентов или при тяжелой сопутствующей патологии для подтверждения диагноза можно использовать цитологическое исследование или биопсию под контролем ЭУЗИ или КТ (см. рис. 2).
МРХПГ и ЭРХПГ являются чувствительными методами диагностики рака поджелудочной железы и могут дать ценную информацию при сомнительном диагнозе, хотя при их использовании бывает сложно дифференцировать рак от псевдотуморозного панкреатита. ЭРХПГ позволяет стентировать общий желчный проток при развитии механической желтухи у неоперабельных пациентов.
3. Лечение. Единственным методом, обеспечивающим излечение, является резекция опухоли, после которой пятилетняя выживаемость составляет около 12%. Адъювантная химиотерапия гемцитабином увеличивает этот показатель до 21—29%. К сожалению, только 10—15% опухолей операбельны, у подавляющего большинства пациентов лечение носит паллиативный характер. Химиотерапия по схеме FOLFIRINOX [фторурацил (5-Фторурацил-Эбеве), кальция фолинат (лейковорин), иринотекан и оксалиплатин] повышает медиану выживаемости до 11 мес.
Облегчение боли может быть достигнуто с помощью анальгетиков, но у некоторых пациентов требуется невролиз чревного сплетения. Если состояние пациента позволяет, выраженность желтухи может быть уменьшена путем холедохоеюностомии, у пожилых людей и пациентов с далеко зашедшим заболеванием предпочтительнее чрескожное или эндоскопическое стентирование. Ампулярные или периампулярные аденокарциномы представляют собой редкие новообразования, возникающие из ампулы фатерова сосочка или тканей, прилегающих к двенадцатиперстной кишке.
Они часто бывают полиповидными и могут изъязвляться, часто проникают в двенадцатиперстную кишку, но протекают менее агрессивно, чем аденокарцинома поджелудочной железы. Пятилетняя выживаемость пациентов, перенесших резекцию ампулярной и периампулярной опухоли, составляет приблизительно 25%.
б) Случайно выявленные образования поджелудочной железы. Благодаря широкому распространению КТ кистозные новообразования поджелудочной железы выявляются все чаще. Эти образования гетерогенны: серозные цистаденомы крайне редко малигнизируются и не требуют хирургического вмешательства. Муцинозные кисты чаще встречаются у женщин, обычно локализуются в хвосте поджелудочной железы и бывают как доброкачественными, так и откровенно злокачественными.
Муцинозный характер кисты позволяют определить аспирация ее содержимого под контролем ЭУЗИ, цитологическое исследование полученного материала, определение в нем содержания ракового эмбрионального антигена (РЭА) и амилазы. Если состояние пациента позволяет, все муцинозные образования должны быть удалены. Одновременно при КТ часто выявляют внутрипротоковую папиллярную муцинозную опухоль (Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms — IPMN), которая часто встречается у пожилых мужчин. Она может поражать как вирсунгов проток, приводя к выраженному его расширению, образованию слизистых пробок, так и сальториниев проток.
Гистологическая картина разнообразна — от аденоматозных изменений ворсинок до дисплазии и рака. Поскольку внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль является предопухолевым, но бессимптомным образованием, решение об удалении или динамическом наблюдении зависит от возраста и состояния пациента, а также от локализации, размера и распространенности изменений.
Видео урок УЗИ очаговых образований поджелудочной железы: анализ, протокол исследования
