При патологии печени исследования играют важную роль в трех ситуациях, таких как:
• выявление заболевания печени;
• установление этиологии;
• оценка тяжести заболевания (в частности, выявление цирроза и его осложнений).

При планировании обследования важно четко понимать, какая из этих целей преследуется.

Подозрение на заболевание печени обычно основано на выявлении нарушения со стороны биохимических показателей крови (печеночные пробы).

Для оценки этиологии требуется сочетание данных анамнеза, специфических анализов крови и при необходимости визуализации и биопсии печени.

Определение стадии заболевания (по сути, выявление цирроза) в значительной степени основано на гистологическом исследовании, хотя в настоящее время растет интерес к неинвазивным подходам, включая новые методы визуализации, сывороточные маркеры фиброза и прогностические системы оценки.

Цели исследований у пациентов с подозрением на заболевание печени приведены в табл. 1.

а) Печеночные пробы. Биохимические показатели функции печени включают уровень билирубина в сыворотке, активность аминотрансфераз, ЩФ, γ-глутамилтранспептидазы (ГГТ) и концентрацию альбумина. Большая часть этих показателей на самом деле не оценивает непосредственно функцию печени, но предоставляет биохимические доказательства повреждения клеток печени, поскольку соответствующие вещества высвобождаются в кровь из поврежденных гепатоцитов. Функцию печени как таковую можно оценивать по концентрации альбумина и билирубина в сыворотке, а также ПВ, поскольку процессы конъюгации билирубина, синтеза альбумина и факторов свертывания крови происходят в печени.

Хотя печеночные пробы часто неспецифичны, наблюдаемые закономерности имеют важное диагностическое значение.

Кроме того, у пациентов с тяжелым заболеванием печени уровни билирубина, альбумина и ПВ связаны с клиническим исходом, поэтому их используют в нескольких прогностических шкалах, таких как шкалы Чайлда—Пью и модели для оценки терминальной стадии заболеваний печени (Model of End-Stage Liver Disease — MELD), которые применяются при циррозе печени (см. табл. 29, 30). Шкала Глазго используется при алкогольном гепатите (см. табл. 47); критерии трансплантации печени больницы Королевского колледжа — при острой печеночной недостаточности (см. табл. 11).

Эти устоявшиеся прогностические модели вместе с новыми системами оценки при специфических заболеваниях, например неалкогольном стеатогепатите (НАСГ) (шкала фиброза при НАЖБП) и первичном билиарном холангите (ПБХ) (ранее известном как первичный билиарный цирроз; шкала оценки риска UK-PBC), систематизируют подход к оценке биохимических показателей функции печени и используются при принятии решений о проведении более дорогих и/или инвазивных подтверждающих диагностических тестов.

1. Билирубин и альбумин. Концентрация билирубина может отражать выраженность повреждения печени. При заболеваниях желчных путей (например, при ПБХ) она часто повышается раньше, чем при заболеваниях паренхимы печени (например, при циррозе печени), при которых в первую очередь повреждаются гепатоциты. Однако печень заключена в капсулу, и ее воспалительный отек иногда может нарушать отток желчи и вызывать повышение уровня билирубина, которое не соответствует тяжести повреждения печени. Именно поэтому необходимо соблюдать осторожность при оценке тяжести повреждения печени, основанной исключительно на повышении уровня билирубина. Уровень альбумина у пациентов с заболеваниями печени часто снижен.

Это связано с изменением объема распределения и снижением его синтеза. Поскольку период полувыведения альбумина составляет около 2 нед, при острой печеночной недостаточности его уровень может оставаться нормальным, но почти всегда снижается при хронической печеночной недостаточности.

2. Аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза. Аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза находятся в цитоплазме, а аспартатаминотрансфераза — также в митохондриях гепатоцитов. Хотя оба фермента есть во многих органах, экспрессия аланинаминотрансферазы вне печени относительно низка, и поэтому этот фермент считается более специфичным маркером повреждения гепатоцитов. Значительное повышение активности аминотрансфераз свидетельствует в пользу повреждения клеток печени и характерна для гепатита.

3. Щелочная фосфатаза и у-глутамилтранспептидаза. ЩФ — это общее название нескольких ферментов, которые гидролизуют сложные эфиры фосфорной кислоты в щелочной среде. Эти ферменты есть во многих органах, но основная часть синтезируется в печени, желудочно-кишечном тракте, костях, плаценте и почках. После трансляции ЩФ подвергается модификации с образованием изоферментов, содержание которых в разных тканях неодинаково. ЩФ в печени расположена в клеточных мембранах синусоидных капилляров и желчных канальцев.

Соответственно ее активность повышается при обструкции внутри- и внепеченочных желчных путей и синусоидных капилляров, например, при инфильтративных заболеваниях печени.

ГГТ является микросомальным ферментом, представленным во многих клетках организма. Самые высокие концентрации наблюдаются в печени, где ее синтезируют гепатоциты и эпителий небольших желчных протоков. Функция ГГТ заключается в переносе глутамильных групп от γ-глутамилпептидов к другим пептидам и аминокислотам.

Умеренное увеличение активности аминотрансфераз в сочетании со значительным увеличением активности ЩФ и ГГТ указывает на обструкцию желчных путей (холестаз) (табл. 2). Изолированное повышение активности ГГТ в сыворотке — от носительно распространенное явление, которое может наблюдаться при приеме алкоголя и препаратов, индуцирующих микросомальные ферменты (табл. 3), а также при НАЖБП.

4. Другие биохимические показатели. У пациентов с заболеваниями печени могут быть изменены и другие биохимические показатели.

• Серьезную проблему при тяжелых заболеваниях печени представляет гипонатриемия, возникающая вследствие увеличения выработки вазопрессина (антидиуретический гормон). Ряд особенностей отличает ее от гипонатриемии вследствие других причин.

• Содержание мочевины в сыворотке может снижаться при печеночной недостаточности и повышаться после желудочно-кишечного кровотечения.

• Высокий уровень мочевины, билирубина и креатинина в сочетании со сниженной экскрецией натрия свидетельствуют о гепаторенальной недостаточности, которая имеет неблагоприятный прогноз.

• Значительно повышенный уровень ферритина указывает на гемохроматоз. Умеренное повышение может наблюдаться при воспалительных заболеваниях, НАЖБП и избыточном употреблении алкоголя.

б) Исследования крови:

1. Общий анализ крови. Отклонения в анализе периферической крови часто могут указать на основной диагноз.

• Нормохромная нормоцитарная анемия может быть следствием недавнего желудочно-кишечного кровотечения, тогда как хроническая кровопотеря приводит к дефициту железа и развитию гипохромной микроцитарной анемии. Макроцитоз наблюдается при злоупотреблении алкоголем, но может быть следствием появления мишеневидных клеток у любого пациента с желтухой. Макроцитоз может длительно сохраняться после прекращения употребления алкоголя, поэтому он не используется в качестве маркера продолжающегося его употребления.

• Лейкопения может быть проявлением гиперспленизма при портальной гипертензии. Лейкоцитоз возможен при холангите, алкогольном гепатите и абсцессах печени. Атипичные лимфоциты обнаруживаются при инфекционном мононуклеозе, который может осложняться острым гепатитом.

• Тромбоцитопения часто встречается при циррозе и обусловлена снижением выработки тромбоцитов и усиленным их разрушением вследствие гиперспленизма. Тромбопоэтин, необходимый для производства тромбоцитов, вырабатывается в печени, его уровень падает при ухудшении функции печени. Таким образом, при наличии гиперспленизма у пациентов с циррозом печени количество тромбоцитов обычно снижено в большей степени, чем количество лейкоцитов и уровень гемоглобина. Низкое количество тромбоцитов часто является показателем хронического заболевания печени, особенно в случае гепатомегалии. Тромбоцитоз не характерен для пациентов с заболеваниями печени, но может возникать при активном желудочно-кишечном кровотечении и реже при гепатоцеллюлярной карциноме (ГЦК).

2. Исследования свертывающей системы крови. В коагулограмме у пациентов с заболеваниями печени часто обнаруживаются отклонения. В норме периоды полувыведения витамин-К-зависимых факторов свертывания крови короткие (5—72 ч), поэтому после повреждения печени ПВ изменяется относительно быстро. Это дает ценную прогностическую информацию при острой печеночной недостаточности. При хронических заболеваниях печени увеличение ПВ свидетельствует о ее серьезном повреждении. Витамин К не влияет на изменения ПВ, вызванные патологией печени, но эффективен в случае его дефицита, например, при нарушении всасывания жирорастворимых витаминов при обструкции желчевыводящих путей.

в) Иммунологические исследования. Для уточнения этиологии заболеваний печени существуют различные тесты (табл. 4, 5). Присутствие аутоантител, связанных с печенью, характерно для аутоиммунных заболеваний печени (хотя возможны ложноположительные результаты, например, при НАЖБП). Повышение уровня иммуноглобулинов (IgG и IgM) также может указывать на аутоиммунный процесс. Уровень IgA в сыворотке часто повышается на поздних стадиях алкогольной болезни печени (АБП) и при НАЖБП, но эта связь не является специфичной.

г) Методы визуализации. Различные методы визуализации используются для определения локализации и характера изменений печени и желчевыводящих путей, но в целом они малоинформативны для выявления воспалительных изменений и имеют низкую чувствительность к обнаружению фиброза, за исключением случаев явного цирроза печени с портальной гипертензией.

1. Ультразвуковое исследование. Неинвазивное УЗИ является тестом первой линии для выявления желчных камней, обструкции желчевыводящих путей (рис. 1), тромбоза сосудов печени. Ультразвук полезен для выявления спленомегалии и аномалий в структуре печени, но менее информативен при диагностике диффузных заболеваний печени. Очаговые образования, например опухоли, размером менее 2 см, имеющие схожую эхогенность с нормальной тканью печени, могут быть не обнаружены. Для увеличения диагностических возможностей исследования используют микропузырьковые контрастные вещества. Ультразвуковая допплерография позволяет исследовать кровоток в печеночной артерии, портальной и печеночных венах. ЭУЗИ позволяет получать четкие изображения поджелудочной железы, желчных путей и печени (см. ниже и рис. ниже).

2. Компьютерная и магнитно-резонансная томография. КТ, особенно с контрастным усилением, позволяет выявить более мелкие очаговые образования печени (рис. 2). МРТ также может быть использована для определения локализации и уточнения природы очаговых изменений печени, в частности, первичных и вторичных опухолей.

Ангиография сосудов печени в качестве диагностического инструмента используется редко, поскольку изображения сосудистого русла печени можно получить при КТ и МРТ, но она по-прежнему играет роль в качестве лечебной процедуры — для эмболизации сосудов опухолей, например ГЦК. Венография печени в настоящее время выполняется редко.

3. Холангиография. Существует несколько вариантов холангиографии: МРХПГ (рис. 3), ЭРХПГ и чрескожная чреспеченочная холангиография. Последняя не позволяет визуализировать область фатерова сосочка и протоки поджелудочной железы. Высококачественную визуализацию желчевыводящих путей обеспечивает ЭУЗИ. Для визуализации билиарного дерева МРХПГ не менее информативна, но безопаснее ЭРХПГ, потому последняя в диагностических целях применяется редко. Как эндоскопический, так и чрескожный подходы позволяют осуществлять терапевтические вмешательства, например имплантацию стентов в стриктуры желчных протоков. Чрескожный доступ используется при невозможности эндоскопического.

4. Эндоскопическое ультразвуковое исследование. ЭУЗИ дополняет МРХПГ при обследовании внепеченочных желчных путей, области фатерова сосочка и поджелудочной железы. С помощью ультразвукового датчика в двенадцатиперстной кишке получают высококачественные изображения, в ходе процедуры есть возможность взятия биопсии и выполнения дренирования желчевыводящих путей в случае их обструкции. ЭУЗИ имеет преимущество перед ЭРХПГ, поскольку не подвергает пациентов риску панкреатита и других осложнений канюляции фатерова сосочка.

г) Гистологическое исследование. Биопсия печени может уточнить этиологию и выраженность повреждения печени. Образец получают чрескожно, обычно через межреберье с помощью режущей иглы или иглы Менгини. Процедуру проводят под местной анестезией под ультразвуковым контролем. Возможно выполнение биопсии под рентгенологическим контролем с использованием трансъюгулярного доступа.

Чрескожная биопсия печени является относительно безопасной процедурой, если соблюдены условия, указанные в табл. 6, летальность составляет около 0,01%. Основными осложнениями являются боль в животе и/или плече, кровотечение и желчный перитонит. Желчный перитонит встречается редко и обычно возникает при проведении биопсии у пациента с обструкцией крупного желчного протока. Биопсия печени может быть проведена у пациента с нарушением свертывания крови, если:

• нарушения свертывания крови контролируются с помощью переливания свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы;
• биопсия осуществляется через трансъюгулярный доступ;
• процедуру проводят чрескожно под контролем ультразвука, а затем в канал, образованный иглой, вводят прокоагулянтный материал.

У пациентов с потенциально операбельным злокачественным новообразованием биопсии следует избегать в связи с потенциальным риском распространения опухоли. Иногда может быть полезна хирургическая или лапароскопическая биопсия печени.

Морфологические признаки заболевания печени сложны, возможно их сочетание. Тем не менее гистологические изменения печени можно широко классифицировать на жировую инфильтрацию (стеатоз), воспаление (характеризуется степенью тяжести) и фиброз (характеризуется стадией). Установить этиологию помогают специальные методы окраски. Клинические проявления и прогноз зависят от причины заболевания и обсуждаются в соответствующих разделах ниже.

д) Неинвазивные маркеры фиброза печени. Использование неинвазивных маркеров фиброза печени в некоторых ситуациях может снизить потребность в биопсии. В целом они имеют высокую отрицательную прогностическую ценность, поскольку позволяют исключить распространенный фиброз, но их положительная прогностическая ценность относительно низка. Важно отметить, что многие из этих тестов были валидизированы только при определенных нозологиях и, следовательно, результаты не могут быть экстраполированы на другие заболевания печени. Особенно сложно обстоит ситуация в отношении АБП.

В панели Fibrotest® используются серологические маркеры фиброза печени, например, α₂-макроглобулин, гаптоглобин и рутинные биохимические тесты. В расширенной серологической панели для оценки фиброза печени (Enhanced Liver Fibrosis — ELF®) используется комбинация гиалуроновой кислоты, N-концевого пропептида проколлагена III типа (PIIINP) и тканевого ингибитора металлопротеиназы 1-го типа (ТИМП1). Эти тесты позволяют дифференцировать тяжелый и умеренный фиброз, но возможность выявления начальных стадий фиброза ограничена.

Также был описан ряд некоммерческих шкал, основанных на стандартных биохимических и антропометрических показателях, которые обладают сходными уровнями чувствительности и специфичности (например, индекс FIB-4, который рассчитывается на основании возраста, соотношения аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы и количества тромбоцитов).

Альтернативой серологическим маркерам является ультразвуковая транзиентная эластография печени (Fibroscan®), при которой суррогатным показателем фиброза печени является ее жесткость, измеренная по скорости распространения ультразвуковой волны. Этот тест хорошо выявляет продвинутые стадии фиброза, но для начальных стадий фиброза его чувствительность ограниченна. Кроме того, ожирение может повлиять на достоверность результатов. Многообещающим методом является магнитно-резонансная эластография, но пока она малодоступна.

- Также рекомендуем "Клинические проявления заболеваний печени и желчных путей"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.9.2023