Методы обследования при болезнях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
Для выявления патологий желудочно-кишечного тракта в современной медицине используется широкий спектр исследований. Они разделяются на исследования структуры, функции, а также тесты на инфекцию.
а) Методы визуализации:
1. Обзорная рентгенография. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости информативна при диагностике механической и паралитической кишечной непроходимости, так как выявляет расширенные петли кишечника и (в вертикальном положении) уровни жидкости (рис. 1). Также могут быть обнаружены кальцифицированные лимфатические узлы, камни в желчном пузыре и почках. Рентгенограмма органов грудной клетки в вертикальном положении пациента позволяет увидеть свободный газ под диафрагмой в случае перфорации полого органа (см. рис. 1).
Рисунок 1. Примеры обзорных рентгенограмм. А — расширение петель тонкой кишки (указано стрелками) при кишечной непроходимости (в данном случае вследствие спаек после перенесенной ранее операции). В — свободный воздух под диафрагмой с обеих сторон (указано стрелками) при перфорации полого органа брюшной полости
2. Исследования с контрастированием. Рентгеноконтрастные исследования проводятся не только для выявления анатомических изменений, но и для оценки моторики. Сульфат бария хорошо контурирует слизистую оболочку, но при наличии обструкции может спровоцировать кишечную непроходимость. Для контрастирования кишечника при проведении компьютерной томографии (КТ) и в случаях подозрения на перфорацию используется водорастворимый контраст.
Визуализацию слизистой оболочки улучшает методика двойного контрастирования, то есть растяжение газом покрытой барием поверхности кишки. Исследования с контрастированием целесообразно проводить для выявления обусловленных опухолями дефектов наполнения, стриктур, язв и нарушений моторики, но они уступают эндоскопическим процедурам и более сложным методам, таким как КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ). Основные области применения и ограничения рентгеноконтрастных исследований суммированы в табл. 3 и на рис. 2.
Рисунок 2. Примеры рентгеноконтрастных исследований. А — рентгеноконтрастное исследование пищевода. Большой глоточный карман (Р), в котором задерживается контраст, создающий уровень воздуха и жидкости. В — пассаж бариевой взвеси. У данного пациента с дивертикулезом тощей кишки имеется несколько дивертикулов (указаны стрелками). С — ирригоскопия. Тяжелая дивертикулярная болезнь. Наблюдается извилистость и сужение сигмовидной кишки с множественными дивертикулами (указаны стрелками)
3. Ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Ультразвуковое исследование (УЗИ), КТ и МРТ являются основными методами исследования в диагностике заболеваний органов брюшной полости. Они неинвазивны и позволяют получить подробные изображения содержимого брюшной полости. Для определения стадии злокачественных новообразований все чаще используется позитронно-эмиссионная томография с фтордезоксиглюкозой, ее совмещение с КТ позволяет точнее локализовать выявленные изменения. Основные области при менения этих исследований описаны в табл. 4 и на рис. 3.
Рисунок 3. Примеры ультразвукового исследования, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. А — при ультразвуковом исследовании виден большой желчный камень (указан стрелкой) с акустической тенью. В — мультиспиральная КТ, демонстрирующая крупную солидную и кистозную злокачественную опухоль в хвосте поджелудочной железы (указана стрелкой). PV — воротная вена; L — печень. C — МРТ таза, демонстрирующая большой абсцесс в тазовой области (указан стрелкой) позади прямой кишки у пациента с болезнью Крона. D — совмещенное изображение КТ-ПЭТ, на котором показаны два метастаза в печени (указаны стрелками)
4. Эндоскопические исследования. Видеоэндоскопы с увеличительными линзами обеспечивают визуализацию с высоким разрешением, а дополнительные устройства (рис. 4) позволяют выполнять диагностические и лечебные процедуры. Диагностические возможности стандартной эндоскопии в белом свете расширяют конфокальная эндомикроскопия, аутофлуоресценция и узкоспектральное освещение, которые используются все чаще.
- Эзофагогастродуоденоскопия. Это исследование выполняется после как минимум 4 ч голодания под легкой внутривенной седацией бензодиазепином или местной анестезией спреем для горла. В положении пациента лежа на левом боку виден весь пищевод (за исключением глотки), желудок и первые две части двенадцатиперстной кишки. Показания, противопоказания и осложнения представлены в табл. 5.
- Эндоскопическое ультразвуковое исследование. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) объединяет эндоскопическое исследование с внутрипросветным УЗИ с помощью высокочастотного датчика, что позволяет получить изображения стенки желудочно-кишечного тракта и окружающих тканей, например поджелудочной железы и лимфатических узлов, в хорошем разрешении. Данное исследование можно использовать для аспирации и биопсии объемных образований.
ЭУЗИ информативно при диагностике опухолей поджелудочной железы, хронического панкреатита, кист поджелудочной железы, холангиокарциномы, камней общего желчного протока, поражений ампулы и подслизистых опухолей. С его помощью определяют стадии некоторых видов рака, например пищевода и поджелудочной железы. ЭУЗИ позволяет выполнять некоторые лечебные процедуры, например дренирование жидкостных образований поджелудочной железы или блокаду чревного сплетения для снятия боли. При ЭУЗИ возможны кровотечение, перфорация, инфекционные и сердечно-легочные осложнения.
- Капсульное эндоскопическое исследование. Для этого исследования (рис. 5) используют капсулу, в которой есть камера, батарея, передатчик и антенна; продвигаясь по тонкой кишке, она передает изображение на записывающее устройство, питающееся от батареи, которое пациент носит на поясе. Видеопоследовательность полученных изображений обычно позволяет локализовать участок тонкой кишки, в котором обнаружены изменения, для их подтверждения и лечения обычно требуется энтероскопия.
Рисунок 5. Беспроводная капсульная эндоскопия. А — примеры капсул. B — полученное с помощью капсулы эндоскопическое изображение кровоточащей сосудистой мальформации тощей кишки.
Примерно через 8 ч капсула выводится из организма. Показания, противопоказания и осложнения исследования перечислены в табл. 6.
- Двухбаллонная энтероскопия. Проксимальный участок тонкой кишки может быть осмотрен у большинства пациентов с помощью стандартной эндоскопии. Для диагностики и лечения заболеваний дистальных отделов тонкой кишки, которые были выявлены при капсульной энтероскопии или другими методами визуализации, используется двухбаллонная энтероскопия. Для этой цели предназначен длинный эндоскоп с двумя баллонами на конце, последовательное многократное раздувание и сдувание которых позволяют оператору продвигать эндоскоп до терминальных отделов подвздошной кишки. Показания, противопоказания и осложнения перечислены в табл. 7.
- Сигмоскопия и колоноскопия. Сигмоскопия с использованием жесткого пластикового сигмоскопа длиной 20 см может проводиться амбулаторно, исследование с помощью гибкого колоноскопа длиной 60 см проводится в эндоскопическом отделении после подготовки кишечника. Сигмоскопия в сочетании с ректороманоскопией позволяет выявлять патологию дистальных отделов толстой кишки: геморрой, язвенный колит и колоректальный рак. Осмотр всей толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки возможен с помощью более длинного колоноскопа после полной очистки кишечника. Показания, противопоказания и осложнения колоноскопии перечислены в табл. 8 и 9.
- Магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) в значительной степени вытеснила эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) в дифференциальной диагностике механической желтухи, поскольку позволяет получить сопоставимые изображения желчных протоков и поджелудочной железы, которые дополняют данные КТ и ЭУЗИ.
- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Дуоденоскоп с боковым обзором позволяет канюлировать главный проток поджелудочной железы и общий желчный проток. В настоящее время ЭРХПГ используется в основном с лечебной целью при ряде заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы, которые были выявлены с помощью других методов визуализации: МРХРПГ, ЭУЗИ и КТ. Показания и риски ЭРХПГ перечислены в табл. 10.
5. Гистологическое исследование. Ценную информацию предоставляет биопсийный материал, полученный эндоскопически или чрескожно (табл. 11).
б) Исследования при инфекциях:
1. Бактериологическое исследование. Выделение патогенных микроорганизмов в кале необходимо при обследовании по поводу диареи, особенно при остро возникшей или кровянистой диарее.
2. Серологическое исследование. Обнаружение антител играет ограниченную роль в диагностике инфекций желудочно-кишечного тракта, вызванных Helicobacter pylori, Salmonella spp. и Entamoeba histolytica.
3. Дыхательные тесты. Неинвазивные дыхательные тесты для выявления Н. pylori и дыхательные тесты при подозрении на синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке обсуждаются в отдельных статьях на сайте (просим пользоваться формой поиска выше).
в) Функциональные исследования. Наиболее распространенные тесты для изучения функции кишечника перечислены в табл. 12. При подозрении на нарушение всасывания крайне важны анализы крови (общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов, уровень С-реактивного белка, фолатов, витамина В12, альбумина, кальция и фосфатов, показатели обмена железа).
1. Моторика пищевода. Рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью дает полезную информацию о двигательной функции пищевода. В трудных случаях совместную оценку результатов видеорентгеноскопии могут проводить логопед и рентгенолог. Манометрия пищевода (см. рис. ниже), особенно в сочетании с 24-часовой pH-метрией, целесообразна для диагностики рефрактерного гастроэзофагеального рефлюкса, ахалазии кардии и некардиальной боли в грудной клетке.
Пищевод: анатомия и функции. Перистальтика
Исследование импеданса пищевода позволяет выявить щелочной или газовый рефлюкс, особенно у пациентов с атипичными симптомами или при неэффективности терапии, направленной на снижение кислотности желудочного сока.
2. Эвакуаторная функция желудка. Исследование заключается в приеме пищи, содержащей твердые вещества и жидкости, меченные радиоизотопами, с последующим измерением количества пищи, оставшейся в желудке (табл. 13). Это исследование бывает информативно при диагностике гастропареза при нормальных результатах других исследований в норме.
3. Двигательная функция поперечноободочной кишки и аноректального отдела. Обзорная рентгенография органов брюшной полости, сделанная на 5-й день после приема в течение 3 дней подряд инертных пластиковых гранул различной формы, позволяет оценить скорость кишечного транзита. Это исследование полезно при хроническом запоре, так как расположение задержанных гранул помогает отличить случаи медленного транзита от случаев, связанных с затрудненной дефекацией. Механизм дефекации и аноректальную функцию можно оценить с помощью аноректальной манометрии, электрофизиологических тестов и проктографии (дефекографии).
г) Радиоизотопные тесты. Различные радиоизотопные тесты представлены в табл. 13. Одни позволяют получить анатомическую информацию, например, о локализации дивертикула Меккеля; другие — о функции желудочно-кишечного тракта, например, о скорости опорожнения желудка или реабсорбции желчных кислот; третьи являются тестами на инфекцию: меченное изотопом вещество метаболизируется бактериями и в случае их присутствия в желудочно-кишечном тракте соответствующий изотоп обнаруживается в выдыхаемом воздухе. К числу таких исследований относится уреазный дыхательный тест для выявления Н. pylori.
д) Исследование кишечных гормонов. Определение уровней кишечных гормонов в крови выявляет их избыточную секрецию некоторыми опухолями желудочно-кишечного тракта и нейроэндокринными опухолями (НЭО) поджелудочной железы. Обычно оценивают уровни гастрина, соматостатина, вазоактивного кишечного пептида и панкреатического полипептида.
