Диарея (понос), мальабсорбция и снижение массы тела - как симптомы болезни желудочно-кишечного тракта
а) Диарея. Под диареей понимают выделение более 200 г кала в сутки. Измерение объема стула помогает подтвердить диарею. Наиболее серьезным симптомом у многих пациентов являются императивные позывы к дефекации, при острой и хронической диарее часто наблюдается недержание кала.
1. Острая диарея. Острая диарея чрезвычайно распространена и обычно вызвана бактериями (или их токсинами), вирусами или паразитами, передаваемыми фекально-оральным путем. Инфекционная диарея, как правило, кратковременна, и, если продолжительность диареи составляет более 10 дней, она чаще имеет неинфекционную причину, например прием препаратов, в том числе цитостатиков, антибиотиков, ИПП и НПВС.
2. Хроническая или рецидивирующая диарея. Самая частая причина — синдром раздраженной кишки (СРК), который может проявляться частой дефекацией и жидким, водянистым или овечьим стулом. Диарея редко возникает ночью и чаще случается до и после завтрака. В других случаях пациент страдает запором и появляются другие характерные симптомы СРК.
За сутки выделяется менее 200 г кала, часто с примесью слизи, но не крови. Хроническая диарея может быть вызвана заболеванием толстой или тонкой кишки, нарушением всасывания (табл. 18). В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно клинических данных, рутинных анализов кала и крови, а также визуализационных методов. Отрицательные результаты выполненных исследований обычно свидетельствуют о наличии СРК, но некоторые пациенты явно имеют органическое заболевание и нуждаются в более тщательном обследовании.
б) Мальабсорбция. Диарея и снижение массы тела у пациентов с нормальным питанием могут быть вызваны нарушением всасывания. Симптомы разнообразны по характеру и степени выраженности. У ряда пациентов при нормальном ритме дефекации увеличивается объем стула, который может быть водянистым. Обильный, бледный и зловонный стул, плохо смывающийся с унитаза (стеаторея), указывает на нарушение всасывания жиров.
Другими симптомами являются вздутие живота, урчание, схваткообразные боли, потеря массы тела и непереваренная пища в стуле. Некоторые пациенты жалуются только на недомогание и вялость. В других случаях могут возникать симптомы, связанные с недостатком определенных витаминов, микроэлементов и минералов (рис. 1).
1. Патофизиология. Синдром мальабсорбции возникает вследствие нарушения трех процессов, необходимых для нормального пищеварения.
• Нарушение внутрипросветного пищеварения. Недостаточное поступление желчи или ферментов поджелудочной железы приводит к неадекватной солюбилизации и гидролизу питательных веществ, вследствие чего нарушается всасывание жиров и белков. Это также наблюдается при синдроме избыточного бактериального роста.
• Нарушение всасывания слизистой оболочкой. Активность ферментов щеточной каемки и общая площадь поверхности всасывания уменьшаются в результате резекции или повреждения эпителия тонкой кишки.
• Обструкция лимфатических путей. Нарушение оттока лимфы затрудняет транспорт всосавшихся жиров; повышенное давление в лимфатических сосудах приводит к отеку стенки кишки и развитию энтеропатии с потерей белка.
2. Лабораторно-инструментальные исследования. Направлены на подтверждение наличия синдрома мальабсорбции и установление ее первопричины. Отклонения в рутинных анализах крови перечислены в табл. 19. Исследования при нарушении всасывания жиров и белков описаны в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше. Алгоритм исследования при синдроме мальабсорбции представлен на рис. 2.
Рисунок 2. Алгоритм исследования при подозрении на мальабсорбцию. КТ — компьютерная томография; МРХПГ — магнитно-резонансная холангиопанкреатография; МРТ — магнитно-резонансная томография; 75SeHCAT — 75SE-таурохолевая кислота
в) Снижение массы тела. Может быть физиологическим, связанным с диетой, физическими нагрузками, голоданием или снижением потребления пищи в пожилом возрасте. Потеря массы тела более чем на 3 кг за полгода считается значительной и часто указывает на наличие заболевания. Объективизировать потерю массы тела помогает анализ выписок из стационара и регулярных записей в амбулаторной карте. Иногда масса тела восстанавливается и стабилизируется без очевидных причин.
Патологическая потеря массы тела может быть связана с психическим или системным заболеванием, патологией желудочно-кишечного тракта и других органов (рис. 3).
Рисунок 3. Основные причины потери массы тела
1. Физиологические причины. Потеря массы тела наблюдается у здоровых людей в случае изменения физической активности или социальных условий. В физиологической потере массы тела у пожилых пациентов трудно быть уверенным, поскольку сведения о характере питания не всегда надежны; в таких ситуациях часто бывает целесообразна профессиональная помощь диетолога.
2. Психические заболевания. Иногда признаки нервной анорексии, булимии и аффективных расстройств выявляются только при тщательном психиатрическом обследовании. Пациенты, страдающие алкоголизмом, теряют массу тела из-за пренебрежительного отношения к себе и несбалансированного питания. Потерю массы тела может спровоцировать депрессия.
3. Инфекции, онкологические и системные заболевания. Следует учитывать возможность наличия хронических инфекций, включая туберкулез, рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей или органов грудной клетки, а также ряда паразитарных и протозойных инвазий. Необходимо собирать эпидемиологический и трудовой анамнез, выявлять такие специфические симптомы, как лихорадка, ночная повышенная потливость, ознобы, продуктивный кашель и дизурия.
Беспорядочная половая жизнь и злоупотребление наркотиками могут навести на мысль об инфекции вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Потеря массы тела — поздний признак злокачественных новообразований; часто к тому времени, когда у пациента снижается масса тела, уже имеются другие клинические проявления рака. Такие хронические воспалительные заболевания, как ревматоидный артрит и ревматическая полимиалгия, часто сопровождаются снижением массы тела.
4. Заболевания желудочно-кишечного тракта. Практически любое заболевание желудочно-кишечного тракта может привести к потере массы тела посредством различных механизмов. При дисфагии и стенозе привратника происходит сокращение потребления пищи. Злокачественная опухоль может вызвать механическую обструкцию, анорексию или системную реакцию, опосредованную цитокинами.
Заболевания поджелудочной железы или тонкой кишки приводят к нарушению всасывания и нутритивному дефициту. ВЗК, болезнь Крона или язвенный колит сопровождаются анорексией, страхом перед приемом пищи, а также потерей белка, крови и питательных веществ в кишечнике.
5. Нарушения обмена веществ и прочие причины. Потеря массы тела может быть связана с нарушениями обмена веществ, а также возникать на терминальных стадиях респираторных и кардиологических заболеваний.
6. Лабораторно-инструментальные исследования. В тех случаях, когда причина потери массы тела неочевидна после тщательного изучения анамнеза и осмотра пациента или когда выявленные изменения являются маловероятной причиной похудения, показаны следующие исследования: анализ мочи на глюкозу, белок и эритроциты; анализы крови: печеночные пробы, определение уровней глюкозы, тиреоидных гормонов, С-реактивного белка и скорость оседания эритроцитов (могут быть повышены при латентных инфекциях, например, туберкулезе, заболеваниях соединительной ткани и злокачественных новообразованиях); анализ кала на кальпротектин.
Иногда могут потребоваться инвазивные исследования, например аспирация костного мозга или биопсия печени, для выявления диссеминированных форм туберкулеза. В редких случаях необходима КТ брюшной полости и малого таза, но прежде чем приступить к инвазивным или очень дорогостоящим исследованиям, всегда целесообразно повторно проанализировать анамнез пациента.
