Желудочно-кишечное кровотечение (кровотечение их ЖКТ) - как симптом болезни желудочно-кишечного тракта
а) Острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Это самая частая неотложная ситуация в гастроэнтерологии, в Великобритании с ней связано 50—170 госпитализаций на 100 000 человек в год. Летальность достигает 10%, исходы в специализированных отделениях лучше. Для оценки необходимости эндоскопического лечения или вероятности неблагоприятного исхода разработаны системы оценки риска (табл. 16). Преимущество шкалы Блэтчфорда заключается в том, что она позволяет оценить риск неблагоприятного исхода до проведения эндоскопии.
Результат менее 2 баллов говорит о хорошем прогнозе. Основные причины кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта показаны на рис. 1.
Рисунок 1. Причины острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Распространенность указана в скобках. НПВС — нестероидные противовоспалительные средства
1. Клинические проявления. Гематемезис — кровавая рвота со сгустками — наблюдается в случае массивного кровотечения; в более легких случаях рвотные массы имеют вид кофейной гущи. Снижение объема циркулирующей крови приводит к гипотонии и обмороку. Симптомы анемии свидетельствуют о хроническом характере кровотечения. Мелена — черный, дегтеобразный стул, содержащий измененную кровь, — обычно вызвана кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, хотя иногда встречается при кровотечении из правых отделов ободочной кишки.
Характерный цвет и запах связаны с действием на гемоглобин пищеварительных ферментов и бактерий. При массивном желудочно-кишечном кровотечении может наблюдаться бордовый или ярко-красный стул.
2. Лечение. Ниже подробно обсуждаются принципы неотложной помощи при желудочно-кишечном кровотечении, исключая кровотечения из варикозно расширенных вен, которые обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
1) Внутривенный доступ. Установка как минимум одного внутривенного катетера большого диаметра.
2) Оценка общего состояния пациента:
• Состояние гемодинамики. Сильное кровотечение сопровождается тахикардией, гипотензией и олигурией. Пациент может быть тревожен, кожный покров — холодный и влажный.
• Признаки заболевания печени. При декомпенсированном циррозе печени могут присутствовать желтуха, печеночные знаки, гепатоспленомегалия и асцит.
• Сопутствующая патология. Кардиореспираторные, цереброваскулярные или почечные заболевания могут декомпенсироваться на фоне кровотечения и повышать риск эндоскопических и хирургических вмешательств.
Эти факторы учитываются в шкале Блэтчфорда (см. табл. 16), которую можно применять у постели больного. При сумме баллов более двух прогноз ухудшается.
3) Исследования:
• Общий анализ крови. Хроническое или подострое кровотечение приводит к анемии, но после внезапного сильного кровотечения концентрация гемоглобина может быть нормальной вплоть до гемодилюции. Тромбоцитопения может указывать на наличие гиперспленизма при хронических заболеваниях печени.
• Мочевина и электролиты. Это исследование выявляет признаки почечной недостаточности. Концентрация мочевины в крови возрастает по мере того, как абсорбированные продукты кровотечения метаболизируются печенью; повышенная концентрация мочевины в крови при нормальном уровне креатинина указывает на сильное кровотечение.
• Биохимические показатели функции печени помогают оценить ее состояние.
• Протромбиновое время (ПВ) меняется при патологии печени или на фоне приема антикоагулянтов.
• Определение группы крови. В случае сильного кровотечения следует выполнить пробу на совместимость, по крайней мере двух доз эритроцитарной массы.
4) Реанимационные мероприятия. Для повышения артериального давления следует вводить кристаллоидные растворы, при продолжающемся кровотечении, гипотонии и тахикардии необходимо переливание крови. Может потребоваться лечение сопутствующих заболеваний. Пациентам с подозрением на хроническое заболевание печени показаны антибиотики широкого спектра действия.
5) Оксигенотерапия. Необходима всем пациентам в состоянии шока.
6) Эндоскопия. Эндоскопическое исследование следует проводить после адекватной реанимации, в идеале в первые 24 ч. В 80% случаев оно позволяет поставить диагноз. При обнаружении признаков недавно состоявшегося кровотечения (рис. 2) возможно выполнение термокоагуляции или эндоскопического клипирования в сочетании с инъекцией разведенного эпинефрина (Адреналина) (двойная терапия). При отсутствии эффекта в качестве терапии спасения возможно применение биологически инертного минерального гемостатического порошка (ТС325, гемоспрея) в сочетании с внутривенным введением ингибиторов протонной помпы (ИПП), что может остановить кровотечение, предотвратить его рецидив и избежать хирургического вмешательства.
Рисунок 2. Основные симптомы кровотечения и эндоскопическое лечение. А — активное кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки. В — гемостаз достигается после эндоскопического введения адреналина (эпинефрина) и термоабляции
Если источником кровотечения являются варикозно расширенные вены, следует выполнить их лигирование; если это не удается, возможна временная баллонная тампонада до установки трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (Transjugular Intrahepatic PortoSystemic Shunt -TIPSS).
7) Наблюдение. Пациенты нуждаются в тщательном наблюдении и контроле частоты пульса, уровня артериального давления и объема выделяемой мочи.
8) Хирургическое вмешательство. Хирургическое вмешательство показано в случае неэффективности эндоскопического гемостаза, при первом рецидиве кровотечения у пожилых и ослабленных больных и при повторных рецидивах в остальных случаях. Эффективной альтернативой хирургическому вмешательству у ослабленных пациентов (при возможности выполнения) является ангиографическая эмболизация.
Выбор операции зависит от причины и локализации кровотечения. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки может быть выполнено ушивание источника кровотечения с пилоропла-стикой или без нее. Ушивание язвы может быть выполнено также и при локализации ее в желудке (необходимо проведение биопсии для исключения рака). Если ни одно из этих вмешательств не может быть выполнено, требуется резекция желудка.
9) Эрадикация. Пациентам, пережившим язвенное кровотечение, следует избегать приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), а в случае выявления Н. pylori должна быть проведена эрадикационная терапия, эффективность которой следует подтвердить уреазным дыхательным тестом или анализом кала на антигены.
б) Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Источник кровотечения может локализоваться в тонкой, слепой, ободочной или прямой кишке. Выраженность кровотечения может быть различной (табл. 17).
1. Острое тяжелое кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Проявляется обильным стулом алого или темнокрасного цвета и шоком, чаще всего встречается при дивертикулярной болезни вследствие эрозии артерии в устье дивертикула. Такое кровотечение почти всегда останавливается самопроизвольно, но если этого не происходит, то после подтверждения причины кровотечения в ходе ангиографии или колоноскопии пораженный сегмент толстой кишки следует резецировать. Ангиодисплазия — заболевание пожилых людей, при котором в проксимальном отделе ободочной кишки развиваются сосудистые мальформации.
Кровотечение может быть острым и интенсивным, обычно оно останавливается самопроизвольно, но часто рецидивирует. Постановка диагноза бывает затруднена. При колоноскопии могут быть выявлены характерные сосудистые пятна, а в острой фазе при ангиографии выявляют кровотечение в просвет кишки и аномальную крупную дренирующую вену. У ряда пациентов диагноз ставят только в ходе лапаротомии и интраоперационной колоноскопии. Оптимальное лечение — эндоскопическая термоабляция, но при ее неэффективности может потребоваться резекция пораженного участка кишки.
Ишемия кишечника вследствие окклюзии нижней брыжеечной артерии может сопровождаться кишечной коликой и ректальным кровотечением. Такую возможность следует учитывать у пациентов (особенно пожилых), у которых имеются признаки распространенного атеросклероза. Диагноз ставится при колоноскопии. Резекция требуется только при наличии перитонита. При наличии эктопического желудочного эпителия в дивертикуле Меккеля может происходить изъязвление и аррозия артерии. Этот диагноз следует заподозрить у детей или подростков с интенсивным и рецидивирующим кишечным кровотечением. Иногда диагностике помогает сцинтиграфия с 99mТс-пертехнатом, но обычно требуется лапаротомия, в ходе которой выявленный дивертикул удаляют.
2. Подострое или хроническое кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Встречается в любом возрасте и обычно происходит при геморрое или анальной трещине. При геморроидальном кровотечении алая кровь появляется во время или после дефекации. Для диагностики можно использовать ректоскопию, но пациентам старше 40 лет или при изменении ритма дефекации следует выполнить колоноскопию для исключения колоректального рака. При появлении свежей крови и болей в заднем проходе во время дефекации следует заподозрить наличие анальной трещины.
в) Большое желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии. У некоторых пациентов с большим желудочно-кишечным кровотечением эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта и колоноскопия не выявляют его источника. При продолжающемся массивном жизнеугрожающем кровотечении показана экстренная КТ-ангиография мезентериальных сосудов. Обычно это исследование позволяет выявить источник кровотечения, если его скорость превышает 1 мл/мин. Такое кровотечение может быть остановлено эмболизацией в ходе ангиографии. Если ангиография не выявляет источник кровотечения или кровотечение менее интенсивное, то возможно выполнение капсульной эндоскопии с последующей двухбаллонной энтероскопией (рис. 3), в ходе которой предпринимают попытку гемостаза.
Рисунок 3. Ангиодисплазия тощей кишки, выявленная при энтероскопии у пациента с рецидивирующим кровотечением неизвестной этиологии
В случае безуспешности всех попыток установления источника кровотечения показана лапаротомия с интраоперационной эндоскопией.
г) Хроническое оккультное желудочно-кишечное кровотечение. При таком кровотечении в кале присутствуют кровь или продукты ее распада, которые не видны невооруженным глазом, кровопотеря может достигать 200 мл/сут, что приводит к развитию железодефицитной анемии. Хотя причины таких кровотечений могут быть любыми, самой частой из них является колоректальный рак, особенно рак слепой кишки, который может не проявляться симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта. В клинической практике всякий раз, когда у пациента наблюдается необъяснимая железодефицитная анемия, следует исследовать верхние и нижние отделы желудочно-кишечного тракта.
Исследование кала на скрытую кровь не влияет на выполнение визуализирующих желудочно-кишечный тракт исследований, потому что кровотечение из опухолей часто бывает непостоянным, и отрицательный результат не исключает данного диагноза, но этот тест является средством популяционного скрининга новообразований толстой кишки у бессимптомных лиц.
Видео №1: шоковый индекс Альговера, степени кровопотери и анемии
Видео №2: определение группы крови цоликлонами и стандартными сыворотками
