Существует четыре вида боли в животе:

• Висцеральная. Кишечник не обладает тактильной и температурной чувствительностью, но восприимчив к раздуванию, сжатию, скручиванию и растяжению. Боль, связанная с непарными органами, обычно, но не всегда ощущается по средней линии.

• Париетальная. Париетальную брюшину иннервируют соматические нервы, и ее вовлечение в патологический процесс (воспаление, новообразование) вызывает острую, четко локализованную боль.

• Отраженная. Например, при патологии желчного пузыря боль может локализоваться в области спины или плеча.

• Психогенная. Культурные, эмоциональные и психосоциальные факторы влияют на восприятие боли каждым человеком. У некоторых пациентов, несмотря на обследование, не удается найти органическую причину боли, при этом боль в животе может иметь психогенную причину (депрессия или соматизированное расстройство).

а) Острый живот. На долю острого живота приходится примерно 50% всех экстренных госпитализаций в отделения общей хирургии. Острый живот является следствием одного или нескольких патологических процессов (табл. 21).

• Воспаление. Боль развивается постепенно, обычно в течение нескольких часов. Первоначально она довольно рассеянная, но при вовлечении в процесс париетальной брюшины локализуется. Движение усиливает боль; наблюдаются ригидность и защитное напряжение мышц живота.

• Перфорация. Выраженная боль возникает внезапно, развивается разлитой перитонит.

• Обструкция. Боль имеет характер колики, при этом спазмы заставляют пациента корчиться и сгибаться. Боль, которая не исчезает между спазмами, указывает на присоединение воспаления.

1. Первичная оценка клинической ситуации. При наличии признаков перитонита (таких как защитное напряжение мышц живота, болезненность при внезапном ослаблении давления, ригидность) следует начать оксигенотерапию, внутривенное введение жидкости и антибиотикотерапию. В других ситуациях следует продолжить исследования (рис. ниже, см. табл. 22).

2. Лабораторно-инструментальные исследования. Общий анализ крови, определение уровней мочевины и электролитов, глюкозы и амилазы могут выявить признаки воспаления, обезвоживания и панкреатита. При подозрении на почечную колику и пиелонефрит целесообразно выполнение общего анализа мочи.

Рентгенография органов грудной клетки позволяет обнаружить скопление воздуха под диафрагмой, свидетельствующее о перфорации полого органа. Обзорная рентгенография органов брюшной полости выявляет признаки механической кишечной непроходимости или заворота кишок (см. рис. ниже).

При подозрении на наличие желчно- или мочекаменной болезни целесообразно УЗИ органов брюшной полости, которое также позволяет обнаружить свободную жидкость и внутрибрюшные абсцессы. К числу других обычно применяемых исследований относят КТ (поиск признаков панкреатита, забрюшинных образований или объемных образований, включая аневризму аорты или почечные камни) и ангиографию (подтверждение мезентериальной ишемии).

Если проведенное исследование не позволяет поставить диагноз, можно прибегнуть к диагностической лапаротомии. Всех пациентов нужно тщательно осматривать в динамике (каждые 2—4 ч), чтобы вовремя выявить любое изменение состояния, которое может изменить как предполагаемый диагноз, так и клиническое решение. Это позволяет своевременно принимать необходимые меры.

3. Лечение. Общий подход заключается в закрытии перфорации, устранении обструкции, лечении воспаления антибиотиками и резекции органа. Необходимость и срочность операции зависят от вовлеченного органа и ряда других факторов, наиболее важным из которых является наличие или отсутствие перитонита. Ниже приведено краткое описание лечения некоторых наиболее распространенных хирургических патологий.

- Острый аппендицит. Необходима операция в ранние сроки, поскольку при отсутствии оперативного лечения существует риск перфорации и повторных приступов. Аппендэктомия может быть выполнена с помощью лапаротомного доступа в правой подвздошной области или лапароскопически.

- Острый холецистит. Острый холецистит можно успешно лечить консервативно, но в связи с высоким риском повторных приступов и хорошими исходами хирургического вмешательства предпочтительной является лапароскопическая холецистэктомия.

- Острый дивертикулит. Стандартом лечения является консервативная терапия, но при перфорации рекомендуется резекция участка кишки. При отсутствии контаминации брюшины и при удовлетворительном состоянии пациента предпочтителен первичный анастомоз, а не операция Гартмана (ушивание культи прямой кишки и создание одноствольной колостомы).

- Тонкокишечная непроходимость. В случае очевидной причины и неизбежности операции (например, при ущемленной грыже) уместно раннее вмешательство. Если предполагается, что причиной обструкции являются спайки после предыдущей операции, хирургическое вмешательство следует проводить только в том случае, если симптомы не разрешаются в течение первых 48 ч или при появлении признаков странгуляции (таких как постоянные колики, перитонит, тахикардия, лихорадка, лейкоцитоз).

- Толстокишечная непроходимость. Псевдообструкцию следует лечить консервативно. У некоторых пациентов может быть целесообразно проведение колоноскопической декомпрессии, но при механической обструкции необходима резекция, как правило, с наложением первичного анастомоза. Эти состояния дифференцируют с помощью введения водорастворимого контраста per rectum.

- Перфорация язвы. Стандартом является хирургическое закрытие перфорации, но некоторых пациентов без разлитого перитонита можно лечить консервативно, если спонтанное закрытие перфорации подтверждено приемом водорастворимого контраста. В предоперационном периоде обязательна интенсивная терапия с внутривенным введением жидкостей, антибиотиков и адекватным обезболиванием.

Более подробно симптомы острых заболеваний органов брюшной полости обсуждаются в соответствующих руководствах по хирургии.

б) Хроническая и рецидивирующая боль в животе. Важно проведение тщательного расспроса с упором на особенности боли и любые связанные с ней симптомы (табл. 23 и 24).

Следует обратить внимание на поведение пациента в целом, его настроение и эмоциональное состояние, признаки потери массы тела, лихорадку, желтуху и анемию. Если при тщательном исследовании брюшной полости и прямой кишки не было выявлено нарушений, следует искать признаки заболеваний других органов и систем, в частности позвоночника, спинного мозга, легких, сердца и сосудов.

Необходимость проведения тех или иных исследований определяется клиническими особенностями, выявленными в ходе сбора анамнеза и обследования.

• ЭУЗИ и УЗИ показаны при болях в эпигастрии, а также при диспепсии и симптомах, свидетельствующих о заболевании желчного пузыря.

• Колоноскопия показана пациентам с измененным ритмом дефекации, ректальным кровотечением и признаками обструкции толстой кишки.

• КТ или МРТ показаны, когда у пациента с распространенным атеросклерозом боль провоцируется приемом пищи, так как это может указывать на мезентериальную ишемию.

• Постоянные симптомы требуют исключения заболевания толстой или тонкой кишки. Тем не менее у молодых пациентов с болью, ослабевающей после дефекации, вздутием живота и измененным ритмом дефекации вероятно наличие СРК. При отсутствии ректального кровотечения, потери массы тела и отклонений достаточно простых исследований (таких как анализы крови, содержание кальпротектина в кале и сигмоскопия).

• Пациентам с болью в верхней части живота, иррадиирующей в спину, требуются УЗИ, КТ и оценка содержания эластазы в кале. Анамнез злоупотребления алкоголем, потери массы тела и диареи позволяет заподозрить хронический панкреатит или рак поджелудочной железы.

• Периодические приступы боли в пояснице, иррадиирующей в бок с дизурией, должны подтолкнуть к поиску камней в почках или мочеточниках с помощью рентгенографии органов брюшной полости, УЗИ и КТ.

• Предшествующий анамнез психических расстройств, отрицательные результаты повторных исследований или неопределенные симптомы, которые не соответствуют ни одному заболеванию или пораженному органу, указывают на психогенное происхождение боли. Тщательный анализ клинической картины и результатов проведенных ранее исследований, наряду с открытым и честным обсуждением с пациентом, уменьшают необходимость в дополнительных ненужных и инвазивных процедурах. Однако следует всегда соблюдать осторожность, чтобы не пропустить редкую патологию, такую как острая перемежающаяся порфирия, или атипичные проявления распространенных заболеваний.

в) Постоянная боль в животе. Пациенты с постоянной или почти постоянной болью обычно имеют симптомы, указывающие на основной диагноз. В тех редких случаях, когда, несмотря на тщательное обследование, причину болей найти не удается, ставят диагноз «хроническая функциональная боль в животе». У этих пациентов, по-видимому, нарушено восприятие в ЦНС нормального висцерального афферентного сенсорного сигнала.

Кроме того, часто играют роль психосоциальные факторы. Наиболее важными задачами являются если не облегчение, то обеспечение контроля симптомов и минимизация влияния боли на социальную, личную и профессиональную жизнь; это возможно в клиниках, специализирующихся на лечении боли, где, помимо психологической поддержки, возможно применение необходимых лекарственных средств, включая трициклические антидепрессанты, габапентин и прегабалин, кетамин и опиоидные анальгетики.

- Вернуться в раздел "Внутренние болезни"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.9.2023