Гипергликемическое гиперосмолярное состояние (ГГС) как неотложка сахарного диабета - кратко с точки зрения внутренних болезней
Гипергликемическое гиперосмолярное состояние (ГГС) — это острое, жизнеугрожающее состояние, которое отличается от ДКА, поэтому лечение требует другого подхода.
Точного определения ГГС нет, но оно характеризуется гиповолемией, тяжелой гипергликемией [более 30 ммоль/л (600 мг/дл)] и гиперосмоляльностью (осмоляльность сыворотки крови — более 320 мосмоль/кг) без значительной кетонемии (менее 3 ммоль/л) и ацидоза [pH более 7,3 (содержание Н+ — более 50 нмоль/л), гидрокарбонат — более 15 ммоль/л].
Как и при ДКА, наблюдается глюкозурия, приводящая к осмотическому диурезу с потерей воды, натрия, калия и других электролитов. Тем не менее при ГГС гипергликемия обычно развивается в течение более длительного периода (от нескольких дней до нескольких недель), вызывая более тяжелую гипергликемию и обезвоживание (потери жидкости у человека с массой тела 100 кг могут составлять 10—12 л).
Причина, по которой у пациентов с ГГС не возникает значительный кетоацидоз, остается неясной, хотя предполагается, что уровни инсулина могут быть слишком низкими, чтобы стимулировать захват глюкозы в чувствительных к инсулину тканях, но все же достаточными для предотвращения липолиза и последующего кетогенеза. Возможна смешанная картина ГГС и ДКА.
ГГС обычно встречается у пожилых пациентов, но все чаще наблюдается и у молодых людей. Частые провоцирующие факторы включают инфекционные заболевания, инфаркт миокарда, цереброваскулярные нарушения или лекарственную терапию (например, глюкокортикоидами). К плохим прогностическим признакам относят гипотермию, гипотонию (систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст.), тахи- или брадикардию, тяжелую гипернатриемию (натрий более 160 ммоль/л), осмоляльность сыворотки крови более 360 мосмоль/кг и наличие других серьезных сопутствующих заболеваний.
Летальность выше, чем при ДКА (до 20% в США), что отражает возраст и ослабленность популяции и более частое наличие сопутствующих заболеваний.
Принципы терапии приведены в табл. 17. Целью является нормализация осмоляльности, восполнение потери жидкости и электролитов и нормализация уровня глюкозы в крови, а также предотвращение таких осложнений, как артериальный или венозный тромбоз, отек головного мозга и центральный понтинный миелинолиз.
Необходимо учитывать сопутствующие заболевания; например, быстрое введение жидкости может вызвать сердечную недостаточность у пациентов с ишемической болезнью сердца. Традиционно лечение ГГС проводили по рекомендациям для ДКА, но понимание различий между ГГС и ДКА привело к новым подходам в лечении ГГС.
В частности, следует избегать быстрых изменений осмоляльности с помощью более точно подобранных схем инфузионной терапии, которые основаны на последовательных расчетах осмоляльности сыворотки крови. Особенность терапии заключается в том, что на начальном этапе проводят инфузию только 0,9% раствора натрия хлорида, а инсулин вводят только тогда, когда скорость снижения уровня глюкозы в крови достигла плато.
Если осмоляльность невозможно измерять часто, ее можно рассчитать следующим образом и использовать в качестве суррогата (на основании значений в плазме крови в ммоль/л):
Нормальное значение составляет 280—296 мосмоль/л, а при высоких показателях (более 340 мосмоль/л) ухудшается сознание, что часто наблюдают при ГГС. Ограничением расчетного метода является то, что гипергликемия, увеличивая осмоляльность сыворотки крови, вызывает перемещение воды из клеток, что приводит к снижению уровня Na+ за счет разбавления.
У пациентов с гипергликемией следует использовать скорректированные значения [Na+], их рассчитывают путем прибавления 1,6 ммоль/л к измеренному уровню [Na+] для увеличения уровня глюкозы в сыворотке крови на каждые 5,55 ммоль/л (100 мг/дл) выше нормы.
