Постановка диагноза сахарного диабета - кратко с точки зрения внутренних болезней
Гликемию можно разделить на три категории: нормальную, нарушенную (преддиабет) и сахарный диабет (см. табл. 2). Пороговое значение гликемии, определяющее сахарный диабет, основано на уровне, выше которого существенно повышается риск микрососудистых осложнений (ретинопатия, нефропатия и невропатия).
В категории преддиабета уровни глюкозы в крови незначительно повышают вероятность микрососудистых осложнений, но у этих пациентов повышается риск сахарного диабета. Кроме того, поскольку риск макрососудистых осложнений (атеросклероз крупных артерий) непрерывно возрастает при увеличении гликемии в популяции, у людей с преддиабетом риск сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркта миокарда, инсульта и поражения периферических артерий) выше.
Традиционный способ диагностики сахарного диабета или преддиабета заключается в измерении уровня глюкозы в случайном образце плазмы или натощак и/или с помощью перорального глюкозотолерантного теста. В 2011 г. Всемирная организация здравоохранения рекомендовала использование гликированного гемоглобина (HbA1C) для диагностики сахарного диабета, и это было принято в некоторых регионах.
При наличии симптомов сахарного диабета диагноз можно подтвердить при обнаружении уровня глюкозы натощак не менее 7 ммоль/л (126 мг/дл) или уровня глюкозы в случайном образце плазмы не менее 11,1 ммоль/л (200 мг/дл) (см. табл. 2). При отсутствии клинических проявлений необходим повторный подтверждающий тест. Сахарный диабет не следует диагностировать по результатам измерения уровня глюкозы в капиллярной крови. Уровень HbA1C не менее 6,5% (48 ммоль/моль) также является диагностическим признаком сахарного диабета.
Поскольку HbA1C отражает гликемию за последние 2—3 мес, его не следует использовать для диагностики сахарного диабета при недавнем появлении симптомов, то есть при подозрении на сахарный диабет 1-го типа или тяжелую симптомную гипергликемию. При высокой вероятности сахарного диабета и уровне HbA1C менее 6,5% (48 ммоль/моль) необходимо измерение уровня глюкозы натощак. Следует отметить, что две популяции, которым диагноз поставлен по измерению уровня глюкозы в крови и по HbA1C, не будут одинаковыми, причем у некоторых пациентов сахарный диабет будет диагностирован по одному критерию, а у других — по другому.
Если у пациента нет симптомов и ему необходимо повторное тестирование, то для подтверждающего теста следует использовать такой же метод, чтобы избежать диагностической путаницы.
Преддиабет можно подразделить на нарушенную гликемию натощак — заключение, основанное на результатах определения уровня глюкозы в плазме натощак, и нарушенную толерантность к глюкозе — диагноз, который ставят на основе результатов измерения глюкозы в плазме натощак и после двухчасового перорального глюкозотолерантного теста (см. табл. 3).
Пациентов с преддиабетом следует информировать о риске развития сахарного диабета, необходимо дать им рекомендации по изменению образа жизни, чтобы снизить этот риск (рекомендации для пациентов с сахарным диабетом 2-го типа см. в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска выше), и строго контролировать такие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, как артериальная гипертензия и дислипидемия. Критерии HbA1C для преддиабета менее ясны. Рекомендации NICE4 (Великобритания) предлагают диапазон 6,0—6,5% (42—47 ммоль/моль), тогда как в рекомендациях Американской диабетологической ассоциации указан диапазон 5,7—6,5% (39—47 ммоль/моль).
У некоторых пациентов (особенно при уже существующей инсулинорезистентности или низком соотношении массы и функции β-клеток) наблюдается повышение уровня гликемии во время острого тяжелого заболевания, например при инфекционном заболевании или инфаркте миокарда. Такая стрессовая гипергликемия является следствием активности кортизола и катехоламинов, которые противодействуют действию инсулина и тем самым усиливают инсулинорезистентность. Обычно стрессовая гипергликемия исчезает после разрешения острого заболевания, но в последующие годы у таких лиц значительно повышается риск развития сахарного диабета 2-го типа.
Аналогичный механизм объясняет возникновение сахарного диабета у некоторых людей, получающих глюкокортикоиды (стероидиндуцированный сахарный диабет).
Диагностические критерии, рекомендуемые для сахарного диабета при беременности, более строгие, чем у остальных людей (см. табл. 31). Беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе следует срочно направить к специалисту для полного обследования. Вследствие ускорения обмена эритроцитов во время беременности у таких пациентов не следует использовать HbA1C для диагностики сахарного диабета.
После подтверждения диагноза сахарного диабета следует провести другие лабораторно-инструментальные исследования, в том числе определение уровня мочевины, креатинина, электролитов, липидов, показателей функции печени и щитовидной железы в плазме, а также уровня кетонов в крови или моче и степени выраженности протеинурии.
