Показания для артроскопической стабилизации плечевого сустава при задненижней разнонаправленной нестабильности
а) Показания:
- Постоянно сохраняющаяся боль в плечевом суставе, нестабильность или парестезии, рефрактерные к проводимому консервативному лечению
Ошибки при выборе показаний:
• Пациенты, не прошедшие адекватный курс физиотерапии
• Пациенты, не желающие или не способные следовать требованиям послеоперационной реабилитации
• Произвольные вывихи плеча на фоне психиатрических заболеваний
Спорные вопросы:
• Более высокий риск неэффективности хирургического лечения показан у пациентов, произвольно вывихивающих плечо, а также у пациентов с заболеваниями соединительной ткани и гипермобильностью суставов, однако успешных результатов можно добиться у отдельных представителей и этих категорий пациентов
Варианты лечения:
• Консервативное лечение в виде курса физиотерапии является первым этапом лечения как при РНН, так и задней нестабильности плечевого сустава. При выраженном болевом синдроме лечение может включать период иммобилизации и курс НПВС
• Открытое перемещение нижней капсулы, костная пластика и транспозиция являются методами выбора при наличии значительных костных дефектов, способствующих нестабильности плечевого сустава
• Артроскопическая техника менее травматична и поэтому лучше переносится, а современные артроскопические технологии позволяют добиться таких же клинических результатов, что и открытые
• Артроскопические методики включают выполнение операций с использованием нескольких портов и чрескожных техник. Мы предпочитаем последние, поскольку они позволяют минимизировать травму ротаторного интервала и ротаторной манжеты и упрощают введение якорей и проведение швов
• Артроскопическое лечение при задней нестабильности в настоящее время включает две техники: традиционная техника (узловой) якорной фиксации с использованием нитей и использование гладкой полиэтиленовой ленты и безузловых якорей. Нередко обе техники комбинируются друг с другом и используются в зависимости от конкретной зоны вмешательства:
- При задненижних разрывах суставной губы (6-9 часов) может применяться традиционная шовная якорная техника, однако мы предпочитаем полиэтиленовую ленту и безузловую якорную фиксацию
- При задневерхних разрывах суставной губы (9-12 часов) мы также отдаем предпочтение полиэтиленовой ленте и безузловой якорной фиксации
• В условиях РНН используется традиционная или безузловая техника
б) Обследование и лучевая диагностика:
Рисунок 1
1. Физикальное исследование:
- Общеклинические тесты, позволяющие выявить генерализованную гипермобильность связочного аппарата, включают отведение первого пальца кисти в положении ладонного сгибания запястья (рис. 1, А), переразгибание пястно-фаланговых суставов и переразгибание локтевого сустава (см. рис. 1, Б)
- Провокационными тестами для выявления передней нестабильности являются тест предчувствия вывиха, релокационный тест и релиз-тест
- Обследование пациента на предмет задней нестабильности плечевого сустава включает следующие тесты:
• Тест заднего выдвижного ящика:
Пациент лежит на спине, исследующий становится на уровне плечевого сустава. При исследовании левого плечевого сустава исследующий левой рукой захватывает проксимальную часть предплечья пациента, сгибает локоть до 120°, придает плечу положение отведения 80-120° и сгибания вперед 20°. Правой рукой исследующий удерживает лопатку пациента: указательный и средний пальцы располагаются на ости лопатки, а большой палец располагается кнаружи от клювовидного отростка так, чтобы во время выполнения теста локтевая поверхность большого пальца касалась клювовидного отростка
Левой рукой исследующий несколько ротирует плечо в медиальном направлении и сгибает его примерно до 80°, большой палец правой руки при этом надавливает на головку плеча, смещая ее назад. Заднее смещение головки плеча ощущается по скольжению большого пальца вдоль наружной поверхности клювовидного отростка
• Задний тест с нагрузкой и сдвигом:
Пациент сидит, исследующий располагается позади него со стороны исследуемого плечевого сустава. При исследовании правого плечевого сустава исследующий левой рукой захватывает и стабилизирует лопатку. Правой рукой исследующий захватывает проксимальную часть плеча и, надавливая в медиальном направлении, центрирует головку плеча относительно суставной впадины, затем давление осуществляется кзади и оценивается степень смещения головки плеча относительно суставной впадины лопатки
Степень смещения оценивается как 0, если определяется только минимальное смещение. +1 означает, что головка плеча «встает» на край суставной впадины, +2 — головка плеча уходит за край суставной впадины, но возвращается обратно при прекращении давления, +3 — головка вывихивается назад и остается в состоянии вывиха по прекращении давления
• Модифицированный задний тест с нагрузкой и сдвигом: пациент лежит на спине, исследуемый плечевой сустав располагается на краю стола в положении нейтральной ротации. К локтевому суставу прикладывается осевая нагрузка и головка плеча центрируется относительно суставной впадины лопатки. В этом состоянии при различных ротации и сгибании плеча к головке прикладывается нагрузка, смещающая головку назад. Степень смещения оценивается так же, как описано выше
• Задний стресс-тест: пациент лежит на спине, плечо сгибается до 90° и ротируется внутрь. Одной рукой исследующий прикладывает к плечу аксиальную нагрузку, а другую помещает на заднюю поверхность плечевого сустава для его стабилизации. Положительный результат теста выражается в пальпации или наблюдении подвывиха головки плеча относительно края суставной впадины лопатки
• Толчковый тест: пациент сидит прямо, плечо сгибается до 90° и ротируется внутрь, локтевой сустав также сгибается до 90°. К плечу прикладывается аксиальная нагрузка, другой рукой исследующий поддерживает плечевой сустав сзади, и плечо разгибается. Положительный результат теста выражается в появлении внезапного толчка в момент самопроизвольного устранения заднего вывиха или подвывиха головки плеча
- Симптом борозды определяется в положении сидя и прикладывании к плечу нагрузки, направленной вниз. Борозда или пространство, образующиеся между большим бугорком и акромионом, измеряются в сантиметрах. Если ее размеры превышают 2 см, есть основания предполагать наличие разнонаправленной нестабильности (РНН). Сохранение борозды в положении наружной ротации говорит о недостаточности ротаторного интервала, если борозда не уменьшается также при отведении плеча—можно предположить перерастяжение нижнего заворота плечевого сустава
2. Стандартная рентгенография:
- Рентгенография в передне-задней проекции в положении внутренней и наружной ротации, а также Y-лопаточная и подмышечная проекции
- Нередко на рентгенограммах не обнаруживается никакой патологии, однако при ее наличии следует обращать внимание на дефекты головки плеча и суставной впадины лопатки, признаки износа и реактивных изменений костей
- Также следует измерить ретроверсию суставной впадины. Если ретроверсия избыточна, могут быть показаны костные корригирующие вмешательства, например, открывающаяся клиновидная остеотомия
Рисунок 2
3. Магнитно-резонансная томография:
- Магнитно-резонансная артрография (МРА) обеспечивает великолепную и детальную визуализацию суставной губы, плечесуставных связок и ротаторной манжеты
- Распространенными MPA-находками при задней нестабильности плечевого сустава являются повреждения задней суставной губы и отрыв капсульного комплекса, отрыв задненижней плечесуставной связки, заднее смещение головки плеча, передние дефекты головки плеча и повреждение заднего отдела суставной впадины:
• На рисунке 2, А представлена аксиальная МР-артрограмма с признаками отрыва задней суставной губы (стрелка)
• На рисунке 2, Б видны признаки перерастяжения капсулы плечевого сустава у пациента с РНН
- Отрывы суставной губы и перерастяжение капсулы являются наиболее распространенными находками при РНН и задней нестабильности плечевого сустава, однако иногда МРА может быть полностью нормальной
4. Обследование в условиях анестезии:
- Обследование в условиях анестезии (ОУА) обладает 100% чувствительностью и 93% специфичностью в отношении оценки направления нестабильности плечевого сустава (Cofield et al., 1993)
- Изменения при ОУА в виде увеличения степени смещения головки плеча относительно суставной впадины лопатки следует сравнивать с противоположной стороной и анализировать вкупе с данными анамнеза и физикального исследования пациента, поскольку эти изменения не всегда могут говорить о наличии нестабильности
Рисунок 3
в) Хирургическая анатомия:
- Важными анатомическими структурами при артроскопической стабилизации плечевого сустава по поводу РНН являются суставная губа, верхняя плечесуставная связка (ВПСС), средняя плечесуставная связка (СПСС), подлопаточная мышца, надостная мышца, сухожилие двуглавой мышцы и ротаторный интервал, а также подмышечный нерв. Сагиттальный срез правого плечевого сустава с обозначенными на нем описанными структурами показан на рисунке 3
- РНН обычно характеризуется наличием перерастянутого нижнего заворота плечевого сустава, расширением ротаторного интервала, а для задней нестабильности типичны разрывы задней суставной губы (см. рис. 2, А) и перерастяжение задней капсулы
