а) Показания:
- Неэффективность консервативного лечения импинджмент-синдрома, включающего субакромиальные инъекции и упражнения, направленные на растяжение и укрепление мышц ротаторной манжеты и двуглавой мышцы
- Тендинит или теносиновит сухожилия двуглавой мышцы
- Подвывих/вывих сухожилия двуглавой мышцы
- Дегенерация сухожилия двуглавой мышцы
Ошибки при выборе показаний:
• Отсутствие должного внимания длинной головке двуглавой мышцы (ДГБ) как важному компоненту импинджмента
Спорные вопросы:
• Некоторые авторы считают, что ДГБ является депрессором головки плеча, однако электромиографические исследования показывают, что при отсутствии движений в локтевом суставе двуглавая мышца плеча неактивна, что подтверждает факт того, что двуглавая мышца участвует в работе только локтевого сустава и не участвует в работе плечевого сустава
Варианты лечения:
• В дополнение к описанному выше консервативному лечению может быть выполнена тенотомия двуглавой мышцы. При сравнении пациентов, которым выполнена тенотомия, с теми, которым выполнен тенодез, мы выяснили, что у пациентов с тенотомией гораздо чаще встречается клинически значимая симптоматика, включающая судороги в двуглавой мышце при сгибании локтевого сустава и супинации предплечья, а также видимую деформацию передней поверхности плеча (симптом Попая, рис. 3). Тенотомия поэтому обычно применяется у пожилых пациентов с низкими запросами
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Поскольку поражение сухожилия двуглавой мышцы является частью импинджмент-синдрома, необходима оценка состояния ротаторной манжеты. С этой целью используются следующие клинические тесты:
• Симптом импинджмента: пассивный подъем плеча при одновременной стабилизации лопатки (рис. 1, А)
• Отведение в положении «ладонью вниз»: пассивное отведение и внутренняя ротация плеча при одновременной стабилизации лопатки (см. рис. 1, Б)
- При выполнении пробы с сопротивлением двуглавой мышцы (симптом Speed) пациента просят поднять плечо вперед, локтевой сустав разгибают и оказывают сопротивление этому движению (рис. 2, А). Болезненность при пальпации в области межбугорковой борозды при этом движении подтверждает диагноз (см. рис. 2, Б)
- Рентгенография обычно неинформативна, однако она назначается для исключения других патологических изменений
- Для оценки состояния ротаторной манжеты выполняется МРТ. На аксиальных срезах можно увидеть подвывих/вывих сухожилия двуглавой мышцы. Однако, тендинит все же является в основном клиническим диагнозом
Рисунок 4
в) Хирургическая анатомия:
- Двуглавая мышца плеча — это двуперистая мышца. Короткая ее головка начинается от клювовидного отростка, а длинная головка—от надсуставного бугорка лопатки
- Длинная головка двуглавой мышцы располагается внутри плечелопаточного сустава, где следует под сухожилием надостной мышцы сразу же позади ротаторного интервала
- Длинная головка покидает сустав через межбугорковую борозду между малым и большим бугорками, где располагается под поперечной связкой плеча (рис. 4)
