Техника, этапы операции мини-открытого бицепс-тенодеза
а) Положение пациента:
- Операция выполняется в положении сидя. Плечо, плечевой сустав, большая часть лопаточной области и верхняя часть передней поверхности груди полностью обрабатываются и отграничиваются стерильным бельем (рис. 5, А и Б)
- Голова пациента фиксируется удерживающим устройством
Рисунок 5
Нюансы укладки пациента:
• Задняя поверхность плечевого сустава и область лопатки также должны быть адекватно обработаны и отграничены стерильным бельем, это обеспечит возможность формирования в этой области заднего артроскопического порта
Оснащение:
• Операционный стол, обеспечивающий возможность работы в положении пациента сидя и доступа к передней и задней поверхности плечевого сустава
Рисунок 6
б) Порты и доступы:
- На коже маркируются порты и кожный разрез (рис. 6)
- Поскольку тенодезу предшествует артроскопическая декомпрессия, первым формируется задний смотровой порт
- Методом «изнутри наружу» формируется передний порт
- Латеральный порт формируется по линии, соответствующей заднему краю ключицы примерно на границе передней и средней трети акромиона
- В области переднелатерального угла акромиона, начиная от его края и следуя дистально, выполняется вертикальный мини-доступ длиной 1,5-2 см
Нюансы техники:
• Слишком латеральное или медиальное размещение мини-доступа ограничит возможности работы с сухожилием двуглавой мышцы
в) Техника операции:
Рисунок 7
Рисунок 8
1 этап:
- Сзади в сустав вводится канюля и тупоконечный троакар
- В сустав вводится артроскоп и выполняется его осмотр. Внимание направляется на внутрисуставную порцию ДГБ (рис. 7)
- Через канюлю в сустав вводится обменный стержень и выводится через ротаторный интервал для формирования переднего порта (рис. 8, А). Стержень выводится через кожу и по нему в сустав вводится еще одна канюля (см. рис. 8, Б)
Нюансы 1 этапа операции:
• Поскольку диагноз тендинита двуглавой мышцы — это клинический диагноз, внутрисуставная порция сухожилия может выглядеть обычно. В других случаях она может быть изменена (см. рис. 7)
2 этап:
- Через переднюю канюлю в сустав вводится шейвер, с помощью которого обрабатываются измененные ткани
- Артроскоп извлекается из сустава, меняется на троакар, и канюля перенаправляется в субакромиальное пространство, затем троакар вновь меняется на артроскоп
- Шейвер через латеральный порт вводится в субакромиальное пространство и выполняется дебридмент субакромиальной сумки, обеспечивающий визуализацию нижней поверхности акромиона и клюво-акромиальной связки
- Выполняется артроскопическая субакромиальная декомпрессия, техника которой описана ранее. После декомпрессии артроскоп возвращается в сустав
Рисунок 9
Рисунок 10
Рисунок 11
3 этап:
- В области переднелатерального угла акромиона выполняется мини-открытый доступ длиной 1,5-2 см. Дельтовидная мышца разводится в пределах доступа по ходу своих волокон. Оба края мышцы в пределах доступа мобилизуются, сумка рассекается, мобилизуется и отводится вместе с дельтовидной мышцей
- Сухожилие ДГБ локализуется пальпаторно и визуально в области межбугорковой борозды, где оно располагается под поперечной плечевой связкой. Поперечная связка и сухожилие прошиваются тремя 8-образными нерассасывающимися швами с использованием шовного материала №1 (рис. 9)
- Артроскоп вводится в сустав к области прикрепления сухожилия в области надсуставного бугорка. Артроскопическим выкусывателем (рис. 10, А) или электроножом (см. рис. 10, Б) сухожилие отсекается дистальнее места своего прикрепления
- В области мини-доступа сразу же выше наиболее проксимального тенодезного шва рассекается верхний край поперечной связки (рис. 11, А). Через этот разрез под сухожилие заводится изогнутый зажим и сухожилие извлекается из сустава (см. рис. 11, Б). Фрагмент сухожилия резецируется
- Разрез дельтовидной мышцы ушивается двумя нерассасывающимися швами таким образом, чтобы узлы были погружены в толщу мышцы, кожа ушивается внутрикожно. Артроскопические порты ушиваются одиночными швами, и раны закрываются стерильными повязками
Нюансы 3 этапа операции:
• Если после прошивания поперечной связки и сухожилия остаются сомнения в прочности фиксации сухожилия в борозде, вертикальный разрез верхнего края связки можно расширить и перед внутрисуставным релизом сухожилия аккуратно захватить его в борозде зажимом
Ошибки 3 этапа операции:
• Если сухожилие в межбугорковой борозде не будет прошито, после релиза оно сократится на плечо, т.е. будет выполнен не тенодез, а тенотомия
Спорные вопросы 3 этапа операции:
• Некоторые авторы вместо тенодеза предпочитают выполнять тенотомию, однако наш опыт говорит о том, что физические активные пациенты после тенотомии нередко испытывают дискомфортные ощущения в области двуглавой мышцы при активном ее использовании
