1. Показания для операции
2. Техника, этапы операции
3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

а) Положение пациента:
- В зависимости от предпочтений хирурга операция выполняется в положении пациента на боку или в положении пляжного кресла
- Мы предпочитаем положение пляжного кресла с тракцией плеча (рис. 4), поскольку в таком положении оптимальны визуализация плечевого сустава и доступ к переднему, заднему и нижнему отделам суставной губы и капсулы сустава
- Для укладки пациента используются подушки и подмышечный валик, обеспечивающие защиту от сдавления в области всех костных выступов
- Головной конец стола опускается на 15° и стол наклоняется назад примерно на 10° для того, чтобы плоскость суставной впадины лопатки располагалась параллельно полу
- Плечо вытягивается в положении отведения 40-45° и сгибания вперед 10-20°

Нюансы укладки пациента:
• Валик в подмышечной области на стороне операции позволит оптимизировать рабочее пространство в плечелопаточном суставе за счет оттеснения головки плеча от суставной впадины
• Описанное положение пациента позволит хирургу встать со стороны головы пациента и упростит работу в заднем отделе плечевого сустава в то время, когда артроскоп будет располагаться в переднем порте

Ошибки укладки пациента:
• Следует избегать избыточной тракции плеча, поскольку она может привести к повреждению плечевого сплетения. Безопасным и достаточным для тракции грузом считается груз 4,5 кг

Оснащение:
• Гидравлическая (см. рис. 4) или подвешивающая тракционная система в положении на боку обеспечивает возможность движений во всех плоскостях, а также изменения ротации и степени тракции плеча

Спорные вопросы:
• Выбор между положением пляжного кресла и положением на боку

б) Порты и доступы:
- Промаркируйте на коже стандартные костные ориентиры: акромион, ключицу и клювовидный отросток
- Задний смотровой порт (рис. 5, А) формируется на 2 см ниже заднелатерального угла акромиона. Он располагается латеральнее классического заднего порта, что позволяет оптимизировать работу на заднем сегменте суставной губы
- Передний порт (рис. 5, Б) формируется под артроскопическим контролем в области ротаторного интервала. При формировании порта используется спинальная игла, которая является своего рода щупом, позволяющим оценить возможность доступа к суставной губе и суставной впадине
- Чрескожные доступы к переднему, верхнему и заднему сегментам суставной губы формируются в трех точках:
• Передненижний порт (см. рис. 5, В) располагается примерно на 3 см ниже и 2 см латеральнее клювовидного отростка
• Порт Уилмингтона (см. рис. 5, Г) кнаружи от акромиона в области его задней трети
• Задненижний порт (см. рис. 5, Д) располагается ниже и латеральнее заднего смотрового порта

Нюансы техники:
• Задний смотровой порт следует располагать латеральнее, чем обычно, что позволит оптимизировать работу на заднем сегменте суставной губы и капсулы сустава
• Использование спинальной иглы в качестве предварительного направителя позволит максимально точно выбрать точки для формирования портов
• В области ротаторного интервала обязательно используется артроскопическая канюля. Чтобы правильно ее установить, «угол атаки» по отношению к суставной губе предварительно также оценивается с использованием спинальной иглы
• Если положение заднего порта не идеально для работы на суставной губе, следует сформировать новый задний порт при непосредственной визуализации со стороны переднего порта

в) Техника операции:

1 этап:
- Формируется задний порт и выполняется диагностическая артроскопия плечевого сустава:
• Особое внимание уделяется переднему, верхнему и нижнему сегментам суставной губы, а также внутрисуставным разрывам ротаторной манжеты
• В условиях РНН головка плеча нередко находится в состоянии нижнего подвывиха, в результате чего наблюдается симптом «сквозного проезда»
- Через ротаторный интервал в сустав вводится спинальная игла, которая используется в качестве щупа, позволяющего оценить возможность доступа к передненижнему и верхнему сегментам суставной губы
- По игле рассекается кожа и в области ротаторного интервала в сустав вводится канюля. Через канюлю в сустав вводится щуп, с помощью которого оценивается целостность прикрепления суставной губы к впадине лопатки
- Артроскоп перемещается в передний порт и оценивается состояние задней капсулы и суставной губы, костная архитектура передненижнего сегмента суставной впадины, выявляются отрывные повреждения надкостничного лоскута переднего сегмента суставной губы. На рисунке 6 представлена артроскопическая картина разрыва задней суставной губы со стороны переднего порта
- Под контролем артроскопа со стороны переднего порта в задний порт с помощью обменного стержня устанавливается канюля

Ошибки 1 этапа операции:
• Особую осторожность следует соблюдать при формировании передненижнего чрескожного порта, поскольку отклонение инструментов в подмышечную область сопряжено с риском повреждения сосудисто-нервного пучка

2 этап:
- Все сегменты суставной губы, требующие восстановления, мобилизуются, соответствующие поверхности суставной впадины лопатки освежаются с целью стимуляции регенерации:
• Для полноценной мобилизации оторванного сегмента суставной губы от шейки лопатки с тем, чтобы этот сегмент можно было вернуть в анатомическое положение, используется артроскопический элеватор (рис. 6, 7)
• На следующем этапе область шейки лопатки обрабатывается шейвером (рис. 8)
- На рисунке 9 задняя суставная губа полностью мобилизована и подготовлена для рефиксации

Нюансы 2 этапа операции:
• Перед тем, как приступить к рефиксации суставной губы, необходимо обследовать с помощью щупа все сегменты суставной губы на предмет возможных разрывов
• Визуализацию задней суставной губы следует осуществлять из переднего порта

3 этап:
- Восстановление задней суставной губы выполняется с использованием одной из описанных ниже техник
- (1) Традиционная техника якорной фиксации (мы предпочитаем именно ее):
• Спинальная игла вводится в сустав примерно на 3 см ниже и 1 см латеральнее задненаружного угла акромиона, точное положение иглы выбирается исходя из условий, необходимых для оптимального введения якорей в край суставной впадины
• По игле выполняется разрез кожи 3 мм и в сустав под визуальным контролем со стороны переднего порта вводится 3 мм тупоконечный направитель сверла:
На рисунке 10, А показано чрескожное введение направителя и угол, под которым якорь будет вводиться в шейку лопатки
На рисунке 10, Б представлена артроскопическая картина положения направителя в наиболее нижней точке введения якоря
• Тупоконечный троакар удаляется и направитель устанавливается на край суставной поверхности
• По направителю формируется канал, в который вводится якорь 2,4 мм. Прочность фиксации якоря в кости подтверждается потягиванием за нити
• Через этот же чрескожный порт в сустав вводится изогнутый шовный проводник (рис. 11)
• Если необходимо гофрирование капсулы, проводник проводится через капсулу внутрь и наружу примерно на 1 см кзади и ниже якоря, а затем через суставную губу уже на уровне якоря:
Такое гофрирование капсулы позволяет добиться ее перемещения «с юга на север»
• В сустав вводится проволочная петля и выводится через заднюю канюлю. На рисунке 12 показан шовный проводник, входящий через заднюю капсулу, пенетрирующий нижнюю капсулу и проникающий под суставную губу на уровне шовного якоря, и проволочная петля, захваченная зажимом через заднюю канюлю
• Нить проводится через проволочную петлю вне канюли и затем выводится вместе с петлей через чрескожный порт. На рисунке 13 видны нити, выходящие через чрескожный заднелатеральный порт после прошивания капсулы и суставной губы
• Якоря вводятся, начиная с самого нижнего в позиции 6 часов и далее по часовой стрелке, на расстоянии 5-8 мм друг от друга
• Нити связываются таким образом, чтобы узел способствовал правильному позиционированию суставной губы относительно суставной впадины и располагался вне суставной поверхности. На рисунке 14 показан второй якорь перед связыванием нитей. Обратите внимание, что вид заднего «бампера» из капсулы и суставной губы стал уже лучше после фиксации первым якорем
• При изолированной задней нестабильности мы связываем нити в направлении снизу-вверх. Нити выводятся через заднюю канюлю и связываются
- (2) Техника фиксации с использованием гладкой полиэтиленовой ленты и безузловых якорей. Первым этапом точно так же, как описано выше, в сустав вводится спинальная игла и по ней рассекается кожа:
• В сустав вводится металлическая канюля, а через нее — изогнутый шовный проводник
• Шовный проводник перфорирует капсулу ниже того места, где будет установлен якорь, а затем проникает между суставной губой и краем суставной впадины ниже или на уровне предполагаемого местоположения якоря, что позволит добиться перемещения капсулы вверх (рис. 15)
• Через проводник в сустав вводится проволочная петля и выводится через заднюю канюлю
• В петлю вне сустава вводятся нити-проводники гладкой полиэтиленовой ленты, и петля выводится через задний рабочий порт (рис. 16)
• Оба конца нити-проводника полиэтиленовой ленты выводятся в рабочий порт
• Через металлическую канюлю в сустав вводится направитель сверла и устанавливается на край суставной поверхности выше уровня, на котором прошита капсула. По направителю формируется канал (рис. 17)
• Концы полиэтиленовой нити вне плечевого сустава проводятся через отверстие 2,9-мм безузлового якоря
• Якорь вводится в сустав, концы нитей натягиваются необходимым образом, и якорь вводится в подготовленный для него канал (рис. 18)
• Якорь импактируется в суставную впадину (см. рис. 18)
• Концы нитей обрезаются и описанные этапы повторяются необходимое число раз:
На рисунке 19 показан вид шва задней суставной губы, выполненного с использованием полиэтиленовой ленты
- В условиях РНН описанные техники могут применяться для артроскопической пликации капсулы:
• При использовании (1) техники нити оставляются в чрескожном порте несвязанными с тем, чтобы оптимизировать визуализацию и рабочее пространство при работе на передних структурах плечевого сустава
• Если суставная губа прочно прикреплена к суставной впадине, пликацию капсулы к суставной губе можно выполнить без использования якорей
- Число используемых якорей зависит от распространенности повреждения и должно обеспечивать прочную фиксацию суставной губы на всем протяжении повреждения

Инструментарий/импланты:
- При работе внутри сустава мы отдаем предпочтение 4 мм шейверу
- При разрыве задненижнего сегмента суставной губы использование 90° рашпи-ля-»ботинка» позволяет отлично мобилизовать суставную губу и обработать шейку лопатки (см. рис. 7)
- Если прикрепление губы к суставной впадине сохранено, можно использовать «плоский» рашпиль, и с помощью него аккуратно обработать капсулу, подготовив ее к гофрированию
- В области суставной впадины лопатки мы предпочитаем использовать биоабсор-бируемые шовные якоря 2,0- или 2,4-мм
- Для упрощения наложения швов и введения в сустав артроскопа мы предпочитаем использовать 7,0-мм прозрачные канюли
- Для захватывания в суставе нитей и проволочной петли необходим беззубый зажим

Нюансы 3 этапа операции:
- Работа на передней суставной губе обычно осуществляется при визуализации со стороны заднего порта, инструментарий же вводится в сустав через передний порт. При работе на задней суставной губе все происходит наоборот
- Последовательность швов при РНН должна быть следующей:
• Первыми устанавливаются задние якоря и накладываются задние швы (нити не связываются)
• Вторыми устанавливаются передние якоря и накладываются передние швы, передние нити связываются
• Связываются задние нити
• Выполняется закрытие ротаторного интервала, если он оказывается несостоятельным

Спорные вопросы 3 этапа операции:
• Возможно применение нечрескожного метода с использованием дополнительной заднелатеральной канюли. Однако мы считаем, что чрескожный метод менее травматичен и позволяет более точно вводить якоря и накладывать швы на капсулу и суставную губу
• Использование традиционных шовных якорей или безузловых якорей

4 этап:
- В условиях РНН следующим этапом устанавливаются передние якоря. Капсула прошивается и при необходимости швы затягиваются в направлении снизу-вверх:
• Артроскоп перемещается в заднюю канюлю и используется для визуализации передних структур плечевого сустава
• Опять же мы отдаем предпочтение чрескожной технике введения якорей и проведения швов и используем (1) традиционную шовную якорную фиксацию:
• Спинальная игла вводится в сустав примерно на 4 см ниже и чуть латеральней передней канюли и используется для определения идеального угла введения самого нижнего из передних якорей, который устанавливается в положении 5-6 часов (правый плечевой сустав)
• По игле выполняется прокол кожи 3 мм и в сустав через сухожилие подлопаточной мышцы и капсулу вводится направитель сверла с тупоконечным троакаром, который устанавливается на передний край суставной впадины
• По направителю формируется канал и точно так же, как описано выше, вводится якорь
• Ближайшая к суставной губе нить захватывается и выводится через переднюю канюлю, после чего через маленький дефект капсулы, образовавшийся после введения направителя и якоря, в сустав вводится шовный проводник
• Шовный проводник проводится через капсулу и суставную губу ниже якоря и затем проникает между суставной губой и краем суставной впадины ниже или на уровне якоря, что обеспечивает перемещение капсулы вверх и уменьшение ее объема
• Из проводника выводится проволочная петля, которая захватывается и выводится через переднюю канюлю. Нить проводится через петлю, возвращается в сустав и с помощью шовного проводника выводится в передненижний чрескожный порт
• Затем обе нити вновь выводятся через переднюю канюлю и связываются. Как и в случае фиксации задней суставной губы, узлы следует формировать таким образом, чтобы они располагались вне суставной поверхности
- Нити срезаются и все описанные манипуляции повторяются необходимое число раз до достижения адекватного натяжения передней капсулы. Обычно здесь используются 3-4 якоря
- (2) Техника фиксации с использованием гладкой полиэтиленовой ленты и безузловых якорей в условиях РНН:
• Точно так же, как описано выше, в сустав вводится спинальная игла и по игле рассекается кожа
• Через разрез в сустав вводится металлическая канюля, по канюле — изогнутый шовный проводник
• Проводник проводится через передненижний сегмент капсулы и суставной губы и проникает между суставной губой и краем суставной впадины ниже предполагаемой точки установки якоря с тем, чтобы переместить капсулу вверх и уменьшить ее объем
• Через проводник в сустав вводится проволочная петля, которая выводится через переднюю канюлю
• Через петлю вне сустава проводится гладкая полиэтиленовая лента, которая затем выводится через металлическую канюлю
• Через металлическую канюлю в сустав вводится направитель сверла и устанавливается на край суставной поверхности выше проведенного шва, по направителю формируется канал
• Концы полиэтиленовой нити вне плечевого сустава проводятся через отверстие 2,9-мм безузлового якоря
• Якорь вводится в сустав, концы нитей натягиваются необходимым образом, и якорь вводится в подготовленный для него канал
• Концы нитей обрезаются и описанные этапы повторяются необходимое число раз
• На рисунке 20 представлен результат безузловой фиксации при РНН с использованием гладкой полиэтиленовой ленты переднего комплекса (А), заднего комплекса (Б) и круговой фиксации (В)

Ошибки 4 этапа операции:
• При работе через передненижний чрескожный порт следует пользоваться только тупоконечным троакаром и следить затем, чтобы он не проникал в подмышечную область

5 этап:
- Артроскоп возвращается в передний порт и, если этого не было сделано ранее, в направлении снизу-вверх затягиваются задние швы (рис. 21)

Нюансы 5 этапа операции:
• ВПСС располагается рядом с сухожилием надостной мышцы
• При необходимости аналогичным образом накладывается второй шов
• Проведение одной и той же нити через капсулу несколько раз позволит в большей степени уменьшить объем капсулы и устранить тем самым ее перерастяжение

6 этап:
- Через задний порт осматривается ротаторный интервал. Если он расширен или имеет место симптом борозды 2+ или выше, не устраняющийся при наружной ротации плеча, может быть показано закрытие ротаторного интервала
- Через передний порт вводится рашпиль, с помощью которого обрабатываются ткани в области интервала
- Длинная монофиламентная нить с помощью прошивающего устройства с удаленной проволочной петлей через переднюю канюлю проводится через верхний край сухожилия подлопаточной мышцы или СППС
- Передняя канюля извлекается до уровня наружной поверхности капсулы и в нее вводится пенетрирующий шовный граспер, который проводится через ВПСС на 1 см медиальнее прикрепления к большому бугорку сухожилия надостной мышцы
- Зажим захватывает конец нити, и она выводится через канюлю. На рисунке 22 показан пенетрирующий шовный зажим, проведенный через ВПСС и захватывающий монофиламентную нить, уже проведенную через СПСС
- Концы нити связываются и обрезаются в положении наружной ротации плеча. Также монофиламентную нить можно использовать в качестве проводника для плетеной нерассасывающейся нити:
• На рисунке 23 показана плетеная нерассасывающаяся нить, проведенная через ротаторный интервал
• На рисунке 24 после связывания концов нити ротаторный интервал закрылся

Ошибки 6 этапа операции:
• Перед завершением операции необходимо оценить объем наружной ротации и убедиться в том, что движения не ограничены
• Слишком агрессивное проведение швов через нижнюю капсулу увеличивает риск повреждения подмышечного нерва

- Также рекомендуем "Уход после операции артроскопической стабилизации плечевого сустава по поводу задненижней разнонаправленной нестабильности"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.7.2022