1. Показания для операции
2. Техника, этапы операции
3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

а) Положение пациента:
- Пациент укладывается на спину
- Под лопатку на стороне операции ничего дополнительно подкладывать не нужно
- На уровне локтевого сустава пациента к операционному столу фиксируется подлокотник
- На подлокотник укладывается валик для приподнимания плеча и соответствующего смещения головки плеча кзади (рис. 4)

Нюансы укладки пациента:
• Фиксация подлокотника параллельно операционному столу позволяет уложить на него руку пациента и даст возможность хирургу стоять непосредственно рядом с операционным столом

Ошибки укладки пациента:
• Не подкладывайте под лопатки подушку или что-либо еще. Это приведет к смещению головки плеча вперед и затруднит доступ

б) Порты и доступы:
- В положении приведения плеча локализуется и маркируется подмышечная складка. Наносится поперечная маркировка, облегчающая сопоставление краев раны при ушивании. Операционное поле укрывается стерильным бельем (рис. 5, левый плечевой сустав)
- Разрез кожи выполняется по линии передней подмышечной складки
- Кожно-подкожные лоскуты мобилизуются в пределах поверхностного фасциального слоя
- Мобилизация продолжается в пределах поверхностного фасциального слоя, глубокая фасция оставляется интактной. Полоска жировой ткани под поверхностной фасцией является ориентиром дельтовидно-грудного интервала (рис. 6, показана пинцетом)
- По ходу этой жировой полоски рассекается глубокая фасция. Мы попадаем в дельтовидно-грудной интервал
- Дельтовидно-грудной интервал мобилизуется остро только на начальном этапе, когда необходимо его полностью локализовать. Дальнейшая мобилизация осуществляется тупо. Головная вена вместе с дельтовидной мышцей отводится латерально (на рис. 7 справа). На рисунке 7 большая грудная мышца пинцетом отведена медиально и обнажена головная вена
- В рану устанавливается самофиксирующийся ретрактор Kolbel, с помощью которого дельтовидная мышца с головной веной отводятся в латеральном направлении (на рис. 8 справа), а большая грудная мышца—в медиальном (рис. 8 слева)
- Локализуется латеральный край объединенного сухожилия (на рисунке 8 оно находится слева от пинцета). Под это сухожилие переустанавливается медиальный клинок ретрактора Kolbel

в) Техника операции:

1 этап:
- В норме между передним краем сухожилия надостной мышцы и верхним краем сухожилия подлопаточной мышцы существует интервал, обеспечивающий возможность смещения этих двух структур по обе стороны клювовидного отростка при нормальных движениях в плечевом суставе
- Этот интервал может оказаться расширенным (разорванным) в результате передненижнего вывиха плеча (рис. 9). Через разорванный интервал (в области верхнего края сухожилия подлопаточной мышцы) пальпируется верхняя порция капсулы. На рисунке 9 пинцет указывает на ротаторный интервал. Для доступа в сустав края интервала разведены ретрактором Gelpi
- Если пальпируется разрыв ротаторного интервала (т.е. интервал продолжается латерально до головки плеча), он закрывается одним или двумя 8-образными швами викрилом №0 или похожим шовным материалом (рис. 10). Не следует закрывать интервал слишком медиально
- Сухожилие подлопаточной мышцы рассекается вертикально на середине расстояния между межбугорковой бороздой и прикреплением сухожилия подлопаточной мышцы к плечевой кости (см. рис. 10). Разрез продолжается дистально на 3/4 сухожилия подлопаточной мышцы, при этом подлежащая капсула плечевого сустава не рассекается. Глубина разреза составляет приблизительно половину толщины объединенного слоя сухожилия и капсулы сустава. На границе верхних 3/4 и нижней 1/4 сухожилия подлопаточной мышцы вертикальное направление разреза сухожилия меняется на горизонтальное, в результате чего разрез становится L-образным (рис. 11):
• Сухожилие подлопаточной мышцы и капсула сустава с латеральной стороны в области прикрепления сливаются в один слой. Волокна сухожилия ориентированы поперечно, тогда как капсула сустава имеет гомогенное строение
• Медиально, ближе к краю суставной впадины, эти две структуры могут быть легко отделены друг от друга. Через капсулу пальпируется край суставной впадины
- Остро с помощью скальпеля № 15 сухожилие подлопаточной мышцы отделяется от подлежащей передней капсулы (см. рис. 11). Мобилизация сухожилия упрощается по мере того, как вы продвигаетесь в медиальном направлении, где сухожилие уже не спаяно с капсулой
- Под капсулой пальпируется передний край суставной впадины
- С помощью элеватора Кобба оставшаяся часть сухожилия отделяется от капсулы
- Мобилизация продолжается между оставшейся 1/4 сухожилия подлопаточной мышцы и капсулой сустава вниз в направлении подмышечного заворота
- Под сухожилие подлопаточной мышцы, мобилизованное с медиальной стороны, между ним и подлежащей капсулой устанавливается однозубый ретрактор (рис. 12)

Инструментарий:
- Налобный источник света
- Самофиксирующийся ретрактор Kolbel (LinkBio Corp., Rockaway, NJ)
- Однозубый ретрактор Rowe (Kirwan, USA Surgical Products, Marshfield, MA)
- Изогнутая пика (для формирования отверстий в крае суставной впадины)
- Иглы Мейо №5 (гладкие, с троакаром)
- Шовный материал Orthocord или FiberWire №2

Нюансы 1 этапа операции:
• Перед укрытием операционного поля стерильным бельем промаркируйте переднюю подмышечную складку кожным маркером и нанесите поперечные метки (для облегчения сопоставления краев разреза при ушивании раны)
• Отграничьте стерильным бельем область плечевого сустава целиком (включая подмышечную область) — это обеспечит свободу манипуляций с плечевым суставом во время операции
• Для достижения оптимального косметического результата кожный разрез можно сместить ближе к подмышке
• Головная вена является основным ориентиром дельтовидно-грудного интервала
• При локализации латерального края объединенного сухожилия найдите тонкую границу клювоплечевой мышцы кнаружи от сухожилия
• При необходимости расширения доступа возможна остеотомия клювовидного отростка и отведение его медиально вместе с объединенным сухожилием. После завершения операции клювовидный отросток фиксируется на место 8-образным чрескостным швом с использованием нити FiberWire или Orthocord №2

Ошибки 1 этапа операции:
• При мобилизации кожно-подкожных лоскутов оставайтесь в пределах поверхностного фасциального слоя. Если вы видите мышцу, значит вы уже слишком глубоко и работаете в пределах глубокого фасциального слоя
• После проникновения в дельтовидно-грудной интервал при поиске объединенного сухожилия вы может сместиться медиальнее, чем нужно. Старайтесь этого избегать и всегда оставайтесь латеральное клювовидного отростка
• Латеральный край объединенного сухожилия образован мышцей (клюво-плечевой мышцей), а не сухожилием. Если мышца в глубине дельтовидно-грудного интервала следует вертикально, скорей всего это и есть клюво-плечевая мышца (если, конечно, это не дельтовидная или большая грудная мышца). Не следует погружаться вглубь между клюво-плечевой мышцей и объединенным сухожилием
• Вы должны быть уверены, что на протяжении всей операции мышцы будут полностью расслаблены. Миоплегия нередко исчезает к середине операции

2 этап:
- В центральной части передней капсулы (т.е. на уровне экватора плечелопаточного сустава) выполняется поперечный разрез, продолжающийся медиально до расстояния 0,5 см от края суставной впадины (рис. 13)
- Вертикальным разрезом на расстоянии 0,5 см латеральнее края суставной впадины поперечный разрез превращается в Т-образный. 5 мм манжетка капсулы оставляется прикрепленной к краю суставной впадины
- Углы Т-образного разреза прошиваются викрилом № 0 или аналогичным шовным материалом с тем, чтобы их можно было развести в стороны и легко идентифицировать в будущем (рис. 14). Свободные концы нитей берутся на зажимы
- В сустав вводится ретрактор головки плеча (ретрактор Fukuda или Rowe), и головка плеча отводится латерально, обнажая плечелопаточный сустав (рис. 15)
- Однозубый ретрактор переустанавливается под отделенную суставную губу и с помощью него суставная губа и капсула плечевого сустава приподнимаются (рис. 16). На рисунке 16 обратите внимание на швы, наложенные на углы разреза капсулы. Однозубый ретрактор отводит медиальный лоскут капсулы в медиальном направлении, обнажая край суставной впадины

Нюансы 2 этапа операции:
• При мобилизации сухожилия подлопаточной мышцы пользуйтесь скальпелем №15 на длинной рукоятке, отсосом и электроножом. Это очень скрупулезная работа
• В процессе мобилизации обращайте внимание на ход волокон сухожилия подлопаточной мышцы. Эти волокна ориентированы поперечно. Если волокна теряют поперечную ориентацию, значит вы достигли капсулы сустава. Оставайтесь на этом уровне и не погружайтесь глубже
• Если вам необходим более значительный доступ к нижней капсуле, продлите вертикальный разрез сухожилия подлопаточной мышцы дистально, превратив его в Т-образный

Ошибки 2 этапа операции:
• При мобилизации сухожилия подлопаточной мышцы от передней капсулы если вы погрузитесь слишком глубоко и проникните через капсулу, ушейте дефект капсулы и продолжите мобилизацию более поверхностно
• В норме между передним краем сухожилия надостной мышцы и верхним краем сухожилия подлопаточной мышцы существует интервал, обеспечивающий возможность движения этих двух структур по обе стороны клювовидного отростка при нормальных движениях в плечевом суставе. Закрытие этого интервала приведет к ограничению движений в плечевом суставе. Только в случаях расширения (например, в результате разрыва) этого интервала, распространяющегося латерально до головки плеча, показано его закрытие

3 этап:
- Передний край суставной впадины (повреждение Банкарта) освежается элеватором Кобба до кровоточащей кости
- В переднем крае с помощью изогнутой пики в положения 2, 4 и 6 часов для правого плечевого сустава или 10, 8 и 6 часов для левого плечевого сустава формируются три отверстия (изогнутых канала) (рис. 17)
- Через каждое отверстие с помощью изогнутой иглы проводится нить FiberWire или Orthocord №2:
• Для проведения нитей можно использовать маленькую прочную круглую иглу (например, иглу Мейо №5) (рис. 18, А)
• На рисунке 18, Б показаны швы-держалки на углах разреза капсулы сустава (ретрактор головки плеча не показан) и три нити, проведенные через костные каналы в переднем крае суставной впадины. (На рисунке 18 и следующих рисунках костные каналы маркированы буквами А, В и С [сверху вниз], а соответствующие две нити, проходящие через каждый канал, — А и А, Б и Б‘, В и В‘.)

Инструментарий/импланты:
- Для адекватного обнажения сустава необходим ретрактор головки плеча Fukuda или Rowe

Нюансы 3 этапа операции:
• Выполнение на первом этапе поперечного разреза капсулы позволяет заглянуть в плечелопаточный сустав и оценить расстояние до края суставной впадины
• Для маркировки и разведения углов Т-образного разреза капсулы используйте отдельные зажимы. Это позволит вам проще найти эти капсульные лоскуты в последующем

Ошибки 3 этапа операции:
• Не выполняйте вертикальный разрез капсулы слишком близко к краю суставной впадины, в противном случае вам некуда будет подшивать капсулу после основного этапа операции
• Также не следует выполнять этот разрез слишком далеко от края суставной впадины. В этом случае рефиксация капсулы к краю суставной впадины приведет к ограничению наружной ротации плеча

4 этап:
- Ретрактор головки плеча удаляется
- В руки берутся зажимы, фиксирующие концы нитей на углах разреза капсулы
- Потягивание за нижний зажим выводит в поле зрение нижний капсульный лоскут
- Нить, проведенная через наиболее нижний канал (В), проводится через свободный край нижней капсулы настолько дистально, насколько это возможно (в положении 6 часов)
- Нить в среднем канале (Б) проводится через угол нижнего лоскута капсулы
- Концы каждой из нитей В и Б связываются отдельно. На рисунке 19 две нижние нити (Б и В) проведены через нижний лоскут капсулы и связаны. Концы только одной нити (В) срезаются после связывания, концы другой нити будут использованы в дальнейшем
- Конец нити, проведенной через средний канал (Б) и связанной, проводится через угол верхнего лоскута капсулы
- Нить в самом верхнем канале (А) проводится через свободный край верхней капсулы настолько проксимально, насколько возможно (на 11 или 1 часах)
- Нити Б и А связываются, в результате чего верхний лоскут капсулы перекрывает ранее фиксированный нижний (рис. 20). Один конец нити А срезается. Капсула таким образом оказывается фиксированной к переднему краю суставной впадины внахлест
- У нас остались четыре конца нитей (А, Б, Б‘ и В). Они используются для фиксации внахлест медиального лоскута капсулы и тем самым усиления шва (рис. 21)
- Эти четыре конца нитей проводятся через медиальный лоскут капсулы (прикрепляющийся к шейке лопатки), и нить А связывается с нитью Б, а нить Б' — с нитью В. Шов капсулы закончен (рис. 22)
- Поперечный разрез капсулы ушивается отдельными 8-образными швами викрилом №0
- Сухожилие подлопаточной мышцы рефиксируется к зоне своего прикрепления 8-образными швами викрилом №0 (рис. 23)
- В области дельтовидно-грудного интервала ушивается глубокий слой фасции
- Рана ушивается послойно

Инструментарий и импланты:
- Для завершения формирования каналов можно воспользоваться изогнутым шилом или однозубым крючком
- Чтобы не запутаться в нитях, промаркируйте каждую из них зажимами
- Если игла, к которой крепится нить FiberWire или Orthocord, не подходит для проведения нити через костные каналы, используйте иглу Мейо №5 (маленькая, гладкая и прочная игла с троакаром)

Нюансы 4 этапа операции:
• При нанесении отверстий в крае суставной впадины сначала перфорируйте кортикальную пластинку передней поверхности шейки лопатки небольшой ложкой. С помощью изогнутого шила, работая со стороны шейки лопатки и суставной поверхности, углубите отверстия, завершив формирование канала
• Постарайтесь сформировать нижнее отверстие максимально близко к положению 6 часов. Вместе с тем также постарайтесь не сломать край суставной впадины
• Вместо одной прочной нити Orthocord или FiberWire №2 можно использовать сложенную вдвое менее прочную нить, например, Викрил №0. Вторая нить при этом используется для увеличения прочности шва и как запасная в случае, если первая нить порвется при связывании
• При связывании нитей плечу придается положение внутренней ротации

Ошибки 4 этапа операции:
• При слишком близком расположении каналов к краю суставной впадины узкий костный мостик, отделяющий канал от края впадины, может быть разрушен. Если отверстия будут располагаться слишком далеко, могут возникнуть сложности с проведением через них иглы
• Костная ткань суставной впадины в положении 6 часов обладает низкой прочностью, поэтому работайте аккуратно, чтобы не разрушить край суставной впадины

Спорные вопросы 4 этапа операции:
• Вместо одной прочной нити Orthocord или FiberWire № 2 можно использовать сложенную вдвое менее прочную нить, например, Викрил №0
• Закрытие ротаторного интервала ограничит движения в плечевом суставе, поэтому делать это следует только в случае необходимости, т.е. в случаях разрыва интервала (т.е. следует закрывать только патологически расширенный интервал, а не нормальный)
• Вместо костных каналов в переднем крае суставной впадины можно использовать шовные якоря. Введение якорей в край суставной впадины проще формирования в нем каналов, однако они после связывания нитей обеспечивают лишь точечную фиксацию капсулы в отличии от более широкой площади фиксации после формирования каналов. Согласно опыту авторов данной главы, частота несостоятельности шва при использовании якорей выше. Для устранения этой проблемы и увеличения площади фиксации капсулы и суставной губы к краю суставной впадины можно применить технику сшивания внахлест, описанную Neviaser

- Также рекомендуем "Уход после операции Банкарта по поводу рецидивирующего переднего вывиха плеча"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.7.2022