Показания для восстановления ротаторной манжеты плеча открытой техникой шва
а) Показания:
- Восстановление ротаторной манжеты показано пациентам с подтвержденными разрывами ± субакромиальным импинджментом при неэффективности проводимого в течение 3-6 месяцев консервативного лечения
- В свежих случаях операция показана относительно молодым пациентам (<50 лет) с клиническими проявлениями повреждения ротаторной манжеты после перенесенной травмы
- Также операция показана в случаях несостоятельности выполненного ранее шва ротаторной манжеты (открытого или артроскопического)
Ошибки при выборе показаний:
- Нерепарабельные разрывы ротаторной манжеты:
• Полезным инструментом при выборе показаний к операции является классификация Goutallier, основанная на выраженности атрофии мышц и их жировой инфильтрации по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии (Goutallier et al., 2003)
• Нерепарабельной обычно считается ретракция манжеты до уровня суставной впадины лопатки
- Пожилые пациенты с низким качеством ротаторной манжеты/низким регенераторным потенциалом
- Показано, что прием НПВС (Cohen et al., 2006) и курение (в т.ч. использование никотиновых пластырей [Galatz et al., 2006]) замедляют заживление и должны считаться относительными противопоказаниями
- Необходимо информировать пациентов, что результаты хирургического лечения наиболее предсказуемы в отношении купирования болевого синдрома и в меньшей степени предсказуемы в отношении восстановления силы или функции
- Также пациенты должны понимать, сколько продлится восстановление после шва ротаторной манжеты
Спорные вопросы:
• Все чаще хирургическое лечение рекомендуется более молодым пациентам и пациентам с высокими функциональными запросами в зависимости от вероятности прогрессирования разрыва и понимания того, что малые разрывы характеризуются более высоким регенераторным потенциалом
• При частичных разрывах ротаторной манжеты хирургическое лечение обычно показано в случаях клинически выраженного разрыва более 50% или 6 мм толщины сухожилия; однако у молодых пациентов и пациентов с высокими функциональными запросами о хирургическом лечении следует думать и при разрывах более 25% или 3 мм
Варианты лечения:
• Консервативное лечение остается основным методом лечения разрывов ротаторной манжеты. Своим пациентам мы обычно назначаем физиотерапию, направленную на растягивание задней капсулы, стабилизацию капсулы и прогрессирующее укрепление мышц ротаторной манжеты
• Еще одним вариантом лечения является субакромиальное введение кортизона — допускается не более двух инъекций в течение шести месяцев
• Артроскопические и мини-открытые артроскопически ассистированные операции в настоящее время заняли прочное место в лечении повреждений ротаторной манжеты и используются значительно чаще стандартных открытых операций. Однако хирург, прежде чем начать заниматься артроскопической хирургией ротаторной манжеты плеча, должен быть хорошо знаком с открытыми методами. Это позволит лучше понять трехмерную анатомию плечевого сустава и обеспечит пути отступления в случаях, если при артроскопии что-либо пойдет не так
Рисунок 1
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Обследование ротаторной манжеты должно включать:
• Визуальную и пальпаторную оценку атрофии мышц
• Определение объема пассивных и активных движений в плечевом суставе
• Выявление признаков импинджмент-синдрома
• Оценку состояния акромиально-ключичного сустава (АКО) и сухожилия двуглавой мышцы
• Оценку силы мышц ротаторной манжеты. Снижение силы этих мышц может быть следствием разрыва манжеты, неврологического дефицита или болевого синдрома. Введение в субакромиальное пространство местного анестетика обычно купирует боль и позволяет более объективно оценить силу мышц
- Стандартная рентгенография:
• Рентгенография в истинной прямой проекции применяется для диагностики субакромиальных остеофитов, кальцификации клюво-акромиальной связки (КАС), кистозных изменений большого бугорка плечевой кости и сопутствующей патологии АКС. При значительных разрывах ротаторной манжеты на рентгенограмме может быть уменьшен акромиально-плечевой интервал (в норме — 7-14 мм; значение <5 мм позволяет подозревать наличие значительного разрыва ротаторной манжеты)
• Надостная проекция позволяет оценить морфологию акромиального отростка
• Подмышечная проекция информативна в отношении диагностики os acromiale - MPT:
• MPT является наиболее информативным методом диагностики патологических изменений ротаторной манжеты, обладающим высокой чувствительностью и специфичностью. На рисунке 1 представлена MP-томограмма при полнослойном разрыве ротаторной манжеты. МРТ позволяет оценить протяженность разрыва и степень ретракции мышцы, выраженность расслоения манжеты, наличие атрофии/жировой дегенерации мышц, а также выявить другие изменения плечевого сустава. Тем самым МРТ помогает лучше спланировать хирургическое вмешательство и прогнозировать его результат. МРТ по сравнению с УЗИ более информативна в отношении диагностики частичных разрывов манжеты, особенно разрывов со стороны суставной поверхности
• Обычно мы назначаем МРТ без контрастирования, однако необходимо сказать, что артрография может быть более эффективна в отношении дифференциальной диагностики частичных и полнослойных разрывов, а также для оценки степени повреждения манжеты при частичных разрывах
- УЗИ:
• УЗИ значительно проще и дешевле МРТ, однако диагностическая ценность этого метода напрямую зависит от опыта выполняющего его специалиста. В опытных руках УЗИ является довольно точным методом диагностики разрывов ротаторной манжеты
• Иногда УЗИ назначают при подозрениях на патологические изменения манжеты, для которых длительный восстановительный период после шва манжеты по тем или иным причинами неприемлем. В таких случаях может быть выполнена простая субакромиальная декомпрессия, а УЗИ назначается для подтверждения импинджмента
Рисунок 2
Рисунок 3
в) Хирургическая анатомия:
- Ротаторная манжета плеча образована сплетающимися друг с другом сухожилиями четырех мышц: надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной (рис. 2, А):
• Подлопаточная мышца начинается на передней поверхности тела лопатки и прикрепляется к малому бугорку плечевой кости
• Надостная мышца начинается в ямке, расположенной над остью лопатки, подостная мышца — в ямке под остью лопатки. Малая круглая мышца начинается на тыльной поверхности наружного края лопатки. Все эти три мышцы прикрепляются к большому бугорку плечевой кости
- В недавно проведенных исследованиями показано, что зона прикрепления (футпринт) надостной мышцы меньше, чем считалось ранее (Mochizuki et al., 2008). Этот футпринт имеет треугольную форму и средние размеры в медиально-латеральном направлении — 6,9 мм, в передне-заднем —12,6 мм (см. рис. 2, Б). Футпринт подостной мышцы имеет трапециевидную форму, средний медиально-латеральный размер —10,2 мм, средний максимальный передне-задний размер — 32,7 мм
- Клювоплечевая связка начинается от наружного края основания клювовидного отростка и вплетается в сухожилие надостной мышцы перед его прикреплением к большому бугорку
- Подмышечный нерв обычно располагается в 5 см (3-7 см) латеральнее края акромиона (рис. 3), поэтому волокна дельтовидной мышцы можно разводить не более, чем на 4 см от края акромиона
- Надлопаточный нерв следует через надлопаточную вырезку и огибает ость лопатки (см. рис. 3)
• Расстояние между верхним краем суставной впадины лопатки и надлопаточной вырезкой обычно составляет 3 см, а между задним краем суставной впадины и остью лопатки — 2 см
• Надлопаточный нерв находится в зоне риска в случаях релиза ротаторной манжеты, поэтому при таких манипуляциях не следует вводить инструменты более, чем на 1,5 см медиальнее суставной впадины
