Уход после операции восстановления ротаторной манжеты плеча открытой техникой шва
а) Послеоперационное ведение и результаты:
- После операции конечность обычно фиксируется на поддерживающей повязке в положении отведения 10° (Ultra Sling; DJO Global, Vista, CA; рис. 40). Иногда, при выраженном натяжении сухожилия можно использовать повязку с более значительным отведением (Ultra Sling II АВ)
- Для более эффективного гемостаза и обезболивания в послеоперационном периоде может использоваться КриоМанжета (Cryo Cuff, Aircast; DJO Global, Vista, CA)
- Иммобилизация конечности поддерживающей повязкой продолжается шесть недель
- Активные движения в кисти и локтевом суставе начинаются сразу после операции, за исключением случаев тенодеза сухожилия двуглавой мышцы, когда допускается только пассивное сгибание в локтевом суставе
- В первые шесть недель после операции допускаются только пассивные движения в плечевом суставе в виде отведения в плоскости лопатки до 90-100°. В положении отведения 90° (т.е. до горизонтального уровня), если позволяет уровень комфорта пациента, возможна наружная ротация примерно до 20°
- Активно-ассистированные и активные движения в плечевом суставе начинаются через шесть недель после операции, а упражнения с сопротивлением — не ранее 12 недель после операции.
Рисунок 40
б) Список использованной литературы:
Bokor DJ, Sonnabend DH, Deady L, et al. Evidence of healing of partial-thickness rotator cuff tears following arthroscopic augmentation with a collagen implant: a 2 year MRI follow-up. Muscles, Ligaments Tendons J 2016;6:16-25. В этом исследовании авторы применяли для замещения частичных разрывов ротаторной манжеты импланты из восстановленного высокопористого высокоориентированного бычьего коллагена и показали, что по данным МРТ через два года после операции отмечается утолщение сухожилия и полное заполнение его дефекта. Последующее гистологическое исследование (Arnoczky SA et al.) подтвердило интеграцию и перестройку импланта.
Cohen DB, Kawamura S, Ehteshami JR, Rodeo SA. Indomethacin and celecoxib impair rotator cuff tendon-to-bone healing. Am J Sports Med 2006;34:362-9. В рамках этого экспериментального исследования авторы выполнили 180 швов ротаторной манжеты при свежем разрыве у крыс. Все крысы были разделены на три группы: контрольная, получающая традиционные НПВП (индометацин) и получающая селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб). В пяти случаях шов манжеты оказался несостоятельным, во всех случаях это были крысы, получавшие НПВП. Биомеханическое тестирование показало, что нагрузки на разрыв в обеих группах крыс, получавших НПВП, оказались ниже, а гистологическое исследование в этих группах показало более низкий уровень организации коллагена. Авторы пришли к выводу, что как традиционные, так и селективные НПВП значительно замедляют заживление сухожилие.
Galatz LM, Silva MJ, Rothermich SY, Zaegel MA, Havlioglu N, Thomopoulos S. Nicotine delays tendon-to-bone healing in a rat shoulder model J Bone Joint Surg Am 2006;88:2027-34. В этом экспериментальном исследовании авторы выполнили 72 шва ротаторной манжеты при свежем разрыве у крыс, а затем с помощью подкожной осмотической помпы вводили животным физиологический раствор или никотин. У крыс, которым вводился никотин, заживление происходило медленней, а механическая прочность формирующегося рубца оказывалась хуже.
Goutallier D, Postel JM, Gleyze P, Leguilloux P, Van Drlessche S. Influence of cuff muscle fatty degeneration on anatomic and functional outcomes after simple suture of full-thickness tears. J Shoulder Elbow Surg 2003;12:550-4. Авторы провели предоперационную оценку выраженности жировой инфильтрации мышц согласно классификационной системе Goutallier (1-5 ст.) 220 плечевых суставов, в случаях которых выполнялся шов ротаторной манжеты. Целостность манжеты затем оценивалась в среднем через 37 месяцев после операции посредством МРТ или КТ-артро-графии. Вероятность повторного разрыва была выше в случаях жировой инфильтрации, превышающей 1 степень. Авторы пришли к выводу, что жировая дегенерация является важным прогностическим фактором при операциях на ротаторной манжете плеча (IV уровень доказательности [клинические случаи]).
Longo LIG, Franceschi F, Ruzzini L, Rabitti C, Morini S, Maffulli N, Denaro V. Histopathology of the supraspinatus tendon in rotator cuff tears. Am J Sports Med 2008;36:533-8. В этом экспериментальном исследовании авторы собрали результаты биопсий надостной мышцы 88 пациентов, которым выполнялся артроскопический шов ротаторной манжеты, а также аутопсийный материал пяти пациентов, погибших в результате сердечно-сосудистого события. Авторы выяснили, что макроскопически интактное сухожилие тоже дегенеративно изменено, и предположили, что нарушение регенераторного ответа не ограничивается концами разрыва сухожилия. Таким образом, авторы пришли к заключению, что во время шва манжеты нет необходимости излишне освежать края разрыва до кровоточащей ткани.
Mochizuki Т, Sugaya Н, Uomizu М, Maeda К, Matsuki К, Sekiya I, Muneta Т, Akita К. Humeral insertion of the supraspinatus and infraspinatus: new anatomical findings regarding the footprint of the rotator cuff. J Bone joint Surg Am 2008;90:962-9. В рамках этой работы авторы исследовали 113 трупных плечевых суставов. Авторы отметили значительный прогресс в нашем понимании точек анатомического прикрепления сухожилий надостной и подостной мышц к большому бугорку плечевой кости. Футпринт надостной мышцы намного меньше, чем считалось ранее, а эта зона большого бугорка на самом деле в значительно большей степени занята сухожилием подостной мышцы.
Sano Н, Wakabayashi I, Itoi Е. Stress distribution in the supraspinatus tendon with partial thickness tears: an analysis using a two dimensional finite element model. J Shoulder Elbow Surg 2006;15:100-5. По результатам анализа с использованием метода конечных элементов авторы предположили, что добавление 2 мм нормально ориентированной соединительной ткани к внешней поверхности частичного (наружного или внутрисуставного) разрыва значительно уменьшает пиковые нагрузки на зону шва и, возможно, способствует заживлению.
