а) Показания:
- Клинически значимый болевой синдром в передневерхнем отделе плечевого сустава, укладывающийся в понятие «импинджмент-синдром»
- В сочетании с клинически значимыми, но не массивными разрывами ротаторной манжеты
- В сочетании с частичными разрывами ротаторной манжеты, особенно со стороны суставной сумки
Ошибки при выборе показаний:
• Массивные разрывы ротаторной манжеты с ранней проксимальной миграцией головки плеча
Спорные моменты:
• Некоторые авторы рекомендуют выполнять акромиопластику при любых патологических изменениях плечевого сустава. Однако такой подход очень спорный и в большинстве литературных источников, опубликованных на протяжении последних трех десятилетий, не поддерживается
Варианты лечения:
• Открытая акромиопластика
• Артроскопическая акромиопластика
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
Рисунок 4
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Необходимо исчерпывающее клиническое исследование плечевого сустава, при этом обязательно выполнение следующих тестов:
• Симптом Neer: боль при пассивном подъеме плеча вперед при одновременном блокировании (другой рукой) ротации лопатки. Боль обычно возникает в подъеме руки в пределах 70-120° (рис. 1)
• Тест импинджмента Neer: введение местного анестетика под передний край акромиона устраняет болевые ощущения при подъеме плеча вперед
• Тест Hawkins: боль при подъеме плеча вперед до 90° и последующей внутренней ротации (рис. 2)
• Исследование акромиально-ключичного сустава (АКС): необходимо исключить патологические изменения этого сустава, как одного из источников болевого синдрома. Наибольшей чувствительностью отличаются два клинических теста: локальная болезненность при пальпации в области АКС и тест с приведением руки поперек тела (при обхватывании противоположного плечевого сустава возникает боль в области АКС)
- Лучевая диагностика:
• Стандартная рентгенография: всем пациентам выполняется исследование в истинной прямой (передне-задней) проекции плечевого сустава, Y-проекции лопатки и боковой (подмышечная) проекции плечевого сустава. Y-проекция лопатки позволяет оценить морфологию акромиона и выявить любые изменения в этой области (остеофиты, рис. 3)
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): позволяет оценить целостность ротаторной манжеты и состояние сухожилия двуглавой мышцы. Также МРТ позволяет выявить различные изменения костей, например, акромиальную кость, выраженные остеофиты, кистозные изменения, а также признаки дегенерации акромиально-ключичного или плечелопаточного суставов (рис. 4).
Рисунок 5
в) Хирургическая анатомия:
- В нормальном положении плеча кпереди от акромиона располагаются сухожилие надостной мышцы, передняя порция сухожилия подостной мышцы и длинная головка двуглавой мышцы
- Подъем плеча с одновременной внутренней ротацией или внутренняя ротация в нейтральном положении приводят к тому, что описанные структуры проходят под передней порцией акромиона и клюво-акромиальной связкой (КАС) (рис. 5)
- Остеофиты на передней поверхности акромиона могут становиться причиной импинджмента ротаторной манжеты, приводящего к повторяющимся микротравмам манжеты
