Уход после операции восстановления ротаторной манжеты плеча артроскопической техникой шва
а) Послеоперационное ведение и результаты:
- При частичных и малых полнослойных разрывах используются следующие временные ориентиры реабилитационных мероприятий (Deutsch et al., 2006):
• Маятниковые упражнения: через день после операции
• Пассивная наружная и внутренняя ротация в положении лежа на спине: восемь дней после операции
• Скольжение рукой по столу (упражнение на сгибание плеча в закрытой кинетической цепи): 28 дней после операции
• Активно ассистированный подъем плеча вперед или изометрические сокращения дельтовидной мышцы: семь недель после операции
• Укрепление перискапулярных мышц: восемь недель после операции
• Изотонические упражнения с сопротивлением на уровне талии (с использованием ленты Theraband): 12 недель после операции
• Отведение и сгибание с сопротивлением (лента Theraband): 16 недель после операции
• Любительские занятия спортом и занятие любыми видами активности: шесть месяцев
- При средних полнослойных разрывах используются следующие временные ориентиры реабилитационных мероприятий (Deutsch et al., 2006):
• Маятниковые упражнения: через день после операции
• Пассивная наружная и внутренняя ротация в положении лежа на спине: восемь дней после операции
• Скольжение рукой по столу (упражнение на сгибание плеча в закрытой кинетической цепи): 28 дней после операции
• Активно ассистированный подъем плеча вперед или изометрические сокращения дельтовидной мышцы: восемь недель после операции при разрывах до 2 см и 12 недель при разрывах до 3 см
• Укрепление перискапулярных мышц: восемь недель после операции
• Изотонические упражнения с сопротивлением на уровне талии (с использованием ленты Theraband): 14 недель после операции при 2-см разрывах и 18 недель при 3-см разрывах
• Отведение и сгибание с сопротивлением (лента Theraband): 22 недели после операции при 2-см разрывах и 26 недель при 3-см разрывах
• Любительские занятия спортом и занятие любыми видами активности: восемь месяцев при 2-см разрывах и 12 месяцев при 3-см разрывах
- Клинические результаты восстановления частичных разрывов ротаторной манжеты отличные (Deutsch, 2007). Согласно данным ряда публикаций, одно-и двухрядный шов при малых и средних полнослойных разрывах манжеты также позволяет восстановить структурную целостность манжеты и добиться отличного клинического результата (визуально-аналоговая шкала боли, шкалы удовлетворенности и функциональная шкала Американского общества хирургов плечевого и локтевого суставов [ASES]), все эти пациенты, как правило, возвращаются к своей работе и нормальной физической активности (Deutsch, 2007; Gartsman et al., 1998; LaFosse et al., 2008).
б) Послеоперационные осложнения:
- Сохраняющийся болевой синдром:
• Отсутствие репаративного ответа при низком качестве мягких тканей
• Структурная несостоятельность сухожилия
• Неадекватная декомпрессия, пропущенный артрит АКС и/или патология двуглавой мышцы
- Повторный разрыв:
• Обычно связан с низким качеством мягких тканей, чаще встречается у пожилых пациентов, при множественных сухожильных повреждениях или при разрывах со значительной ретракцией сухожилий
• Если повторный разрыв сопровождается соответствующей клинической симптоматикой, может быть показано ревизионное вмешательство
- Контрактура:
• Может быть связана с избыточным натяжением сухожилия или длительной иммобилизацией (Burkhart et al., 1997)
• Избегайте выполнения реконструктивных вмешательств у пациентов с адгезивным капсулитом. У таких пациентов восстановление манжеты следует отложить до восстановления движений в суставе
в) Список использованной литературы:
Burkhart SS, Danaceau SM, Pearce CE. Arthroscopic rotator cuff repair: analysis of results by tear size and by repair technique—margin convergence versus direct tendon-to-bone repair. Arthroscopy 2001;17:905-12. В этом исследовании показано, что артроскопический шов ротаторной манжеты позволяет добиться хороших и отличных результатов у большинства пациентов, а восстановление U-образных разрывов методом конвергенции краев характеризуется такими же результатами, что и прямая фиксация сухожилия при серповидных разрывах (III уровень доказательности [клинические случаи]).
Burkhart SS, Johnson ТА, Wirth МА, Athanasiou КА. Cyclic loading of transosseous rotator cuff repairs: «tension overload» as a possible cause of failure. Arthroscopy 1997;13:172-6. Авторы выяснили, что шов ротаторной манжеты с «перегрузкой сухожилия» постепенно приводит к несостоятельности шва, если не будет восстановлена нормальная длина сухожилия. Поэтому шов ротаторной манжеты следует выполнять по возможности без натяжения. Чрескостные каналы для лучшей фиксации следует продолжать дистальнее наиболее слабой метафизарной зоны плеча (лабораторное исследование).
Chokshi BV, Kubiak EN, Jazrawi LM, Ticker JB, Zheng N, Kummer FJ, Rokito AS. The effect of arthroscopic suture passing instruments on rotator cuff damage and repair strength. Bull Hosp Joint Dis 2006;63:123-5. Выполняя фиксацию ротаторной манжеты с помощью четырех устройств (SutureLasso, прямой BirdBeak, Viper и игла Мауо), авторы выяснили, что швы, выполненные с помощью SutureLasso и иглы Мауо, чаще оказываются несостоятельными при более высоких нагрузках. Авторы предположили, что более крупные отверстия, формируемые в манжете при использовании прошивателей BirdBeak и Viper, отрицательным образом сказываются на прочности манжеты и приводят к несостоятельности шва при менее значительных нагрузках (лабораторное исследование).
Deutsch A. Arthroscopic repair of partial-thickness tears of the rotator cuff. J Shoulder Elbow Surg 2007;16:193-201. В этом проспективном исследовании зафиксированы отличные клинические результаты артроскопического шва клинически значимых частичных разрывов ротаторной манжеты (II уровень доказательности [проспективное исследование]).
Deutsch A. Arthroscopic rotator cuff repair: the effect of depth of suture passage on three-dimensional repair site surface area and load to failure using single-row anchor fixation. Chicago (IL): Paper presented at the Seventy-third Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons; March, 2006. Автор обнаружил линейную зависимости между объемом ткани манжеты, включаемой в шов, площадью контакта в зоне шва и прочностью шва.
Deutsch A, Guelich D, Mundanthanam G, Govea C, Labiss J. The effect of rehabilitation on cuff integrity and range of motion following arthroscopic rotator cuff repair: a prospective, randomized study of a standard and decelerated rehabilitation protocol. Chicago: Paper presented at the Twenty-third Closed Meeting of the American Shoulder and Elbow Surgeons; September 2006. В этом исследовании авторы представили протокол постепенной реабилитации, предполагающий исключение в течение первых четырех недель после операции подъема плеча вперед во избежание несостоятельности выполненного шва. Согласно данным авторов, риск развития контрактуры плечевого сустава при использовании такого протокола не возрастает. (I уровень доказательности [проспективное рандомизированное исследование]).
Deutsch A, Taylor М. A prospective comparison of Ethibond vs. FiberWire Suture for Arthroscopic Rotator Cuff Repair. Chicago: Study presented at the Seventy-third Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons; March, 2006.
Gartsman GM, Khan M, Hammerman SM. Arthroscopic repair of full-thickness tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg [Am] 1998;80:832-40. В этом исследовании приводятся удовлетворительные результаты артроскопического шва при полнослойных разрывах ротаторной манжеты. Это довольно требовательная с технической точки зрения операция, позволяющая, однако, уменьшить операционную травму тканей и обеспечивающая доступ в сустав.
Gartsman GM, O‘Connor DP. Arthroscopic rotator cuff repair with and without arthroscopic subacromial decompression: a prospective, randomized study of one year outcomes. J Shoulder Elbow Surg 2004;1(3):424-6. В рамках этого исследования пациентам с акромионом II типа выполнялся шов ротаторной манжеты, а функциональные результаты, согласно показателям шкалы ASES, не зависели от того, выполнялась этим пациентам акромиопластика или нет (I уровень доказательности [проспективное рандомизированное исследование]).
Kim DH, Elattrache NS, Tibone JE, Jun BJ, Delamora SN, Kvitne RS, Lee TQ. Biomechanical comparison of a single-row versus double-row suture anchor technique for rotator cuff repair. Am J Sports Med 2006;34:407-14. Авторы этого исследования выяснили, что двухрядный шов обеспечивает более высокую прочность фиксации и более оптимальный контакт сухожилия по сравнению с однорядным швом.
LaFosse L, Brzoska R, Toussaint В, Gobezie R. The outcome and structural integrity of arthroscopic rotator cuff repair with use of the double row suture anchor technique: surgical technique. J Bone Joint Surg [Am] 2008;90:275-86. В это проспективное исследование включено 105 плечевых суставов с разрывами сухожилия надостной мышцы в изолированном виде либо в сочетании с разрывами подостной мышцы, в случаях когда выполнялся двухрядный якорный шов. Авторы пришли к заключению, что данная техника характеризуется меньшим числом неудовлетворительных результатов, чем сообщалось ранее (II уровень доказательности [проспективный обзор]).
Murray TF, Lajtai G, Mileski RM, Snyder SJ. Arthroscopic repair of medium to large full-thickness rotator cuff tears: outcome at 2- to 6-year follow-up. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:19-24. В этой статье авторы представили собственные результаты артроскопического восстановления манжеты у 45 пациентов, при этом в среднем через 39 месяцев после операции 44 пациента из 45 были удовлетворены проведенным лечением (II уровень доказательности [ретроспективный обзор]).
